农村饮水安全工程农户调查问卷
（请在您认可的选项上打√或填数）
所在地： 村，户主姓名： 家庭常住人口 调查时间： 年 月 日
1、 您知道什么是卫生水吗？
A □知道 B □不知道
2、您对卫生水中毒理性、细菌性含量指标了解吗？
（毒理性包括砷 、氟化物、硝酸盐等指标；细菌性包括大肠菌指标）
A □了解 B □不了解
3、您知道供水管材质量对卫生水是否有影响？
A □知道 B □不知道
4、目前，您家喝的水来自：
A □单户自备井供水 B □村级自备井供水
C □大管网集中供水 D □其他
5、您认为您们家的饮用水怎么样？是否进行消毒处理？
A □好 B □不好 C□处理过 D □没有处理过
6、您家的饮水不好的主要原因是：
A □水量不足 B □水质不好
C □用水不方便D □水价不合理
7、目前，供水管理方式是
A □村委会管理 B □个人承包
C □自己管 D □ 其它
8、支付意愿与支付能力方面，请回答以下问题：
有关黄河的古诗（1）您家2008年纯收入 元？
（2）您家是否愿意为供水工程建设投入劳动？
A □愿意 B □不愿意
（3）您家是否愿意支付建设村内管网所需投资？
A □愿意 B □不愿意 C □愿意并已经投入 元
（4）您家目前水价是多少？
元/方
（5）您家目前每月实际支付水费是多少？
元
（6）您希望的水价为多少？
元/方丝绸之路的路线
（7）您家是否按时交纳水费？
A □是 B □否
（8）水费收取标准和数额是否公开？
A□公开 B怎样和女孩聊天□不公开
9、供水管理方面，请您回答以下问题：
（1）您对选择的水源点满意吗？
A □满意 B □基本满意 C □不满意
（2）您对选择的供水方式满意吗？
我心中的桃花源作文A□满意 B□基本满意 C □不满意
（3）您对供水水质满意吗？
A □满意 B □基本满意 C □不满意
（4）您对现行水价标准满意吗？
A □满意 B □基本满意 C □不满意
（5）您对制定的管水制度满意吗？
A□满意 B□基本满意 C □不满意
（6）您对管理人员的服务满意吗？
A □满意 B□基本满意 C□不满意
10、您对大管网集中供水的认识：
（1）您家是否愿意饮用大管网集中供水？
端午节画画教程简单又漂亮A □愿意 B □不愿意
（2）村内大管网集中供水，您认为如何管理？
A □村委会集体管理B □用水合作组织C APP STORE无法连接是什么原因□个人承包D □其它
11、您对村内管网建设有何建议？
12、您对进一步改善饮用水条件有何期盼？
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