复印病历委托书怎么写
复印病历委托书怎么写
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复印病历委托书范本⼀：
委托⼈姓名：⾝份证号码：
受委托⼈姓名与委托⼈关系：⾝份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印⾃(年⽉⽇⾄年⽉⽇)在北仑区⼈民医院科住院的病历。
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复印⽤途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再□司法⽤途□其他：本项委托授权的有限期为：⾃签署⽇⾄年⽉⽇。
委托⼈签署该授权书真实有效，如有不实，本⼈承担全部法律责任。
委托⼈签名：(签字⼿印)受委托⼈签名：(签字⼿印)
年⽉⽇
(附双⽅⾝份证及关系证明复印件)
复印病历委托书范本⼆：
最新台湾偶像剧委托⼈(患者本⼈)：
有效证件号码：
性别年龄：受托⼈：
有效证件号码：性别年龄：与患者关系：
□配偶□朋友□其他□⼦⼥□⽗母□其他近-亲属□同事
本⼈于年⽉⽇因病住院。本⼈郑-重委托由作为我的代理⼈复印本⼈医院住院病历，全权代表本⼈签字，
茫
被委托⼈的签字视同本⼈的签字。委托⼈签署同意书后所产⽣的后果，由患者本⼈承担。复印⽤途：
□伤残鉴定□医疗保险报销□再□司法⽤途□其他：
本项委托授权的有限期为：⾃签署⽇⾄年⽉⽇患者签名：
受托⼈签名：(⼿印)(⼿印)年年⽉⽉⽇⽇(附双⽅⾝份证及关系证明复印件)
复印病历委托书范本三：
委托⼈(患者本⼈)：性别年龄
有效证件号码：住址：凌波仙子指的是什么花
受托⼈：性别年龄：
有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□⼦⼥□⽗母□其他近-亲属□同事□朋友□其他
本⼈于年⽉⽇因病住院。本⼈郑-重委托由作为我的代理⼈复印本⼈住院病历，全权代表本⼈签字，被委托⼈的签字视同本⼈的签字。
委托⼈签署同意书后所产⽣的后果，由患者本⼈承担。
国家检察官学院
患者签名：(⼿印)年⽉⽇
受托⼈签名：(⼿印)年⽉⽇
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