劳动能力鉴定申请表
XX市因病或非因工负伤
劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名    性别    年龄    身份证号码       
联系地址    单位名称    单位联系人        单位联系地址    申请鉴定类别（对应类别打）:
1.病退鉴定口    2.委托鉴定口
柴米油盐酱醋茶 歌词患过主要疾病及主要伤病史（申请人填写）：       
单位盖童：    申请人签名：
（个人参保人员不需单位盖章）    年 月 日
被鉴定人参加企业职工基本养老保险缴费年限：    （月）。
视同缴费年限    （月）+实际缴费年限 （月），合计为    （月）。
审核人签字:
养老保险参保地社会保险局盖童：
致申请人：
正义联盟钢骨全市企业职工和个人参保人员因病或非因工负伤劳动能力鉴定 （以下简称病鉴）工作政策性、技术性强，需要被鉴定人的配合、理 解和支持，现将有关注意事项提前告知，请被鉴定人在了解后签字认 可。
—、申请病鉴是公民的自愿民事行为，病鉴依据《XX市职工因 病或非因工负伤丧失劳动能力鉴定标准试行办法》（渝府发〔2002汽车日常保养〕 20号）进行评定;只有鉴定结论达到完全丧失劳动能力者才符合因 病退休条件；鉴定结论书的有效期限为6个月。
二、    被鉴定人应提供全面、真实的有效病历；所提供的病历等资 料应自行备份，鉴定收取的资料建档后一律不予退还、复印。
三、    鉴定工作时间紧、程序多，请伤病情较重的被鉴定人一定要 在家属陪同下前往;被
鉴定人鉴定前要休息好,鉴定当日不需要空腹, 无须停药，更不能自行服用危及生命的药品（如升压药等）；若被鉴 定人有检查禁忌症（如肺大泡、严重哮喘等疾病）,请提前告知鉴定 专家。
四、    根据市物价局、市财政局《关于核定我市职工劳动能力鉴定 收费标准的通知》（渝价[2012] 382号），职工因病退休（职）劳 动能力鉴定收费标准为每人次400元;若需估攵特殊检查，费用由医 院按规定收取；春草明年绿王孙归不归出自哪首诗鉴定费和检查费由申请者承担。
五、    用人单位、被鉴定人及其直系亲属以及其他有关单位和个人 不得对各种原始资料进行涂改、伪造、隐匿、销毁，不得有其他弄虚 作假行为。有上述情形的，按照《XX九月你好的图片市骗取社会保险基金处理办法》
（xx市人民政府令第231号）规定处理;情节严重、构成犯罪的， 移送司法机关依法追究刑事责任。
本人已清基了解以上内容，同意并
二级大法官愿申请鉴定。


申请人签字（盖童）:

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