化疗同意书大全
第一篇：化疗同意书大全
鼻 咽 癌 化 疗 知 情 同 意 书
疾病介绍和建议
医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行
□ 全身化疗 □ 胸腔内化疗 □ 其它
化疗是鼻咽癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症 潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此可能发生的风险和医生的对策：
1、全身反应如头晕、疲乏；
2、消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；
3、骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；
4、肝、肾损害；
5、心脏损伤；
6、神经毒性；
7、不孕不育；
8、毛发脱落；
9、药物对血管和组织刺激；
10、药物对血管和组织刺激；
11、药物过敏反应；
12、无效；
13、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
风雨中是你的身影我的医生已经告知我将要进行的方式、此次及后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它方法并且解答了我关于此次的相关问题。我同意在中医生可以根据我的病情预定的方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行。我并未得到诊治百分之百成功的许诺。我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处
李嘉诚的经典名言置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医师签名 签名日期 年 月 日
第二篇：化疗知情同意书
知情同意书模板
新浪微博登录不了方案名称： 方案编号：
方案版本号：1.0，20XX年X月X日 知情同意书版本号：1.0，20XX年X月X日 研究机构：
主要研究者：
患者姓名：
患者姓名缩写：
患者地址： 患者电话：
我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。
您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。
1.研究背景：
背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。2.研究目的：
3.研究过程：
（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。
如果您的研究设计为“随机分组”、“安慰剂对照”、和“双盲”，请向受试者解释其定义。
“随机分组”表示您会被随机地分配到一个组中，以减少偏差。您有1/2的机会接受______，1/2的机会接受______，具体的分组会通过计算机程序随机确定。无论是您还是您的医生均不能选择您接受哪种药物。这样可以保证以公正的方式对研究药物进行评估。
“安慰剂对照”表示研究中会使用一种看起来很像真实的______样子的“安 慰剂”，实际上该安慰剂不含有任何活性研究药物。
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“双盲”表示您、您的研究医生均不知道您接受的是______还是安慰剂片。这样可以保证参与本试验性研究的每一个人都能够公平的评价药物的安全性和有效性。但在紧急情况下，如果您的医生确定对知道您是服用______还是安慰剂片非常重要的话，您的医生可以了解。4.受试者的责任：
为了能使本项研究顺利和成功开展，请遵守以下规定： 您需要遵照研究者安排服药、接受检查。
在与研究医生确认之前，您不能够随意改变您目前的或者开始任何新的。
您需要告知研究医生有关您健康的问题，甚至是您认为不是很重要的问题。
您需要告诉研究医生您在参加研究前和研究中使用的除研究用药以外的其它所有药物（包括中草药）。
无论何种原因提前终止研究，请您完成研究医生对您的最后评价。 您需要进行常规检查，以保障您的安全。
请您如实按要求记录您的服药日记卡，并在下次访视时交给您的研究医生。 ……
5.参加研究的风险与不适：(研究药物名字)可能引起的不良反应如下：
很常见（发生率10％以上）（在下面列出用药后常见的不良反应） …… ……
常见（发生率>1%—<10％）（在下面列出用药后常见的不良反应） …… ……
报关员报名
不常见（发生率>0.1%—<1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） …… ……
罕见（发生率<0.1％）（在下面列出用药后常见的不良反应） …… ……
未知的风险：可能存在一些目前无法预知的风险及不良反应。
您可能不会出现任何不良反应，或者出现部分不良反应，程度分为轻度、中度或重度。如果出现上述不良事件，您的医生会给您积极的对症处理。
对于那些处于育龄期的受试者（如果您研究涉及该项，请列出相关的风险） …… ……
放疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）数学知识
手术的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）
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化疗的风险（如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险），如果化疗方案涉及到2种以上的药物，请将每种药物的风险分别描述）
抽血的风险（常规检查外，需要额外抽血，如果适合您的研究情况，请在此处描述相关风险）
从胳膊静脉抽血的风险包括短暂的不适和/或青紫。尽管可能性很小，也可能出现感染、出血、凝血或晕厥的情况。
(如有问卷类调查，应告知受试者如有敏感类问题、或问卷过程中有不适的话题，可以拒绝回答)血液和肿瘤组织等标本的处理（详细列出血液、肿瘤组织等标本的保存、检测、何时销毁，并明确列出组织标本分析仅限于本受试者知情同意书描述之内的用途研究，不会用于其他目的）：
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