异地安置人员情况登记表
异地安置人员情况登记表
   
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姓名：
性别：
：  　
照
片
(一寸免冠)
身份证号：
个人帐号：
人员类别：１、在职（  ）  ２、退休（  ）
工作单位联系人：    ：
异地居住原因：
异地居住地址：  　省  　市  　区  　路  　号
居住地其他联系人：        　：
1、定点医疗机构名称：
  定点医疗机构医院级别：
定点医疗机构地址：
定点医疗机构联系人及：
       
定点医疗机构印章：
年      月    日
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word2003 dopdf居住地医疗保险定点医疗机构填写
２、定点医疗机构名称：
定点医疗机构医院级别：
定点医疗机构地址：
定点医疗机构联系人及：
              　
定点医疗机构印章：
                              年      月    日
1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构：         
（１）是　        （２）否
2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险政策管理：
（１）同意  　  （２）不同意
3、医疗保险经办机构联系人及：
　
            　 医疗保险经办机构印章：
                                  年      月    日
经办机构填写
居住地医疗保险
买车购置税
单位名称：                  　单位编码：
注:此表一式两份，参保单位、参保职工各一份。（复印有效）

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