2018血透室第二季度疑难病例讨论
患者姓名：郑建友 性别：男 年龄：5 7岁 住院号：00568308
诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全
主持者：李红芍护士长
记录者：徐伟洁主管护师
主持人发言：该患者诊断为：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
现在我们大家根据病人的临床表现﹑疾病发展特点及相关于我们血透室的护理要点，处理流程来讨论
讨论目的：患者透析是否充分，到位；内瘘狭窄护理是否到位；无肝素透析是否到位；护理文书记录有无不规范之处；以提高护理质量。
要求掌握的内容：
1、透析期间低血糖的原因及处理。
2、无肝素透析的注意事项。
4、如何做好内瘘狭窄的护理和观察。
5、如何做好饮食宣教，磷，水分控制。
简要病史：患者于2016年5月因“双下肢浮肿，乏力，少尿，肌酐进行性增高”收住入院。既往糖尿病史10年。入院查体：体温37℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压140╱80mmHg，两肺呼吸音清，心律齐，腹软无压痛，左手内瘘震颤感良好。入院检查主要见：血象稍高、轻度贫血；白蛋白下降，血糖、血脂升高，血肌酐升高符合病程；B超见左前臂内瘘头静脉端狭窄。
入院诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全
经过： 患者现透析史2年，血管通路内瘘，医嘱规律透析4次每周，HDF1次每周，使用高通量透析器，左卡尼丁，蔗糖铁，益比奥，开瑞坦，代文，碳酸钙，胰岛素针，抗过敏，降压降血糖，营养心肌等。
患者目前情况：患者血压血糖控制良好，晨测体温℃，血压140╱70mmHg，慢性肾病面容，颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软无压痛，肠鸣音无亢进。
目前诊断：糖尿病肾病，肾性贫血，慢性肾功能不全。
下一步方案：继续血压、血糖管理，限制水分，限制食物中盐、磷的摄入，注意康复锻炼。血液透析方面，继续透析方案，每次4小时，每周4次，每周HDF1次，近期干体重暂不予继续下调；辅予促红素、铁剂、维生素类等纠正贫血及支持。患者主述皮肤瘙痒，注意血象复查，开瑞坦口服，同时加强饮食宣教，注意心理辅导。
剃须刀哪个牌子的好辅助检查：
血常规(2018-01-16)：白细胞计数：7*10^9/L；中性粒细胞百分率：60。8%；血红蛋白：94会计实习报告内容↓g/L；血小板计数：137*10^9/L；血清铁蛋白：757ng/ml；甲状旁腺素(PTH)：ml；大生化(2018-01-16)：总胆红素：μmol/L；白蛋白：↓g/L；碱性磷酸酶：502↑U/L；谷氨酰转肽酶：504↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：382↑μmol/L；甘油三酯：L；总胆固醇：L；超敏C反应蛋白：↑mg/L；钾：L；磷：L；钙： L
血常规2018-02胸有成竹的主要人物-14)：白细胞计数：*10^9/L；血红蛋白：80↓g/L；血小板计数：123↓*10^9/L；钾：L；钠：137mmol/L；氯：9 6mmol/L；钙：L
血常规(2018-03-17)：白细胞计数：*10^9/L；血红蛋白：91↓g/L；血小板计数：150*10^9/L；（2018-03-26）总胆红素：μmol/L；白蛋白：↓g/L；碱性磷酸酶：240↑U/L；谷氨酰转肽酶：495↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：458↑μmol/L，钾：L；磷：↑mmol/L；钙：L ↓
时间 | 生命体征 | 病情、主要护理 | 患者主诉与心理反应 | 讨论要点或知识点 |
2018-01-20透析2小时 | P 78次/分、BP130/65mmHg、 R18次/分、℃有关大自然的手抄报 | 予患者50%GS静推 | 主诉饥饿感 | 低血糖的预防 |
2018-02-6 | P75次/分、 R18次分, BP134/78mmHg 、℃ | 1. 患者体检眼压升高，眼底动脉出血 | 视物模糊 | 无肝素透析的注意事项 |
2018-04-20 | ℃ 、p 78次/分、 BP 140/80mmHg 、R20次/分 | 1加强超滤 2加强透析 | 胸闷不适，难以平卧 | 透析期间如何控制水分 |
2018-05-10 | BP135/76mmHg 、P 78次/分 、R 20次/分 | 1．医嘱口服开瑞坦 | 途家网度假公寓全身瘙痒不适 | 如何做好磷的控制 |
2018-06 -08 | BP140/70mmHg 、P86次/分、℃，R20次/分。 | 1.红外线灯照射内瘘 | 触摸内瘘震颤感减弱 | 如何做好内瘘狭窄的宣教 |
一．讨论内容：
娄海嫦主管护师指出三级查房流程不熟练，病情介绍时无介绍相关检查报告，护理体检时没有评估患者有无水肿情况，体检结束无感谢语和祝福语；倪如梅主管护师因为此患者长期4公斤透析，B超显示内瘘狭窄，注意饮食，内瘘的宣教和注意事项；陈欢欢主管护师提出患者主述瘙痒，和平时患者的饮食生活习惯有否关系，周慧主管护师：患者透析中容易低血糖，是否已掌握低血糖的应急知识。舒少飞主管护师：谜语大全及答案100个患者是否知晓内瘘闭塞后的处理。吴晓微主管护师：患者无肝素透析，透析中途没有定时冲管，更加注意静脉压、TMP的观察。金利雪护师：每次透析4公斤，存在体液过多的危险。李红芍主任护师：目前患者血透过程中血压较平稳，过程顺利。透析过程中仍然严密监测生命体征、神志等改变，注意患者的主诉。
二．掌握内容：
1.低血糖的反应及处理流程
金力雪护师：
1．患者出现头晕，眼花，心慌无力，手心冒汗即是低血糖反应。
2.透析时发生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活发生低血糖应立即进食，对
糖尿病病人应嘱咐随身携带糖，饼干等食物。
3.透析中监测血糖，预防低血糖发生，透析中后期鼓励患者进食。
4.透析当日暂停降糖药物及胰岛素的使用。
2.纯无肝素透析注意事项
陈西主管护师：
1）上机前用生理盐水充分预冲循环透析器及管路。
2）透析过程中严密观察静脉压、TMP有无增高，静脉壶有无颜加深改变，无肝素透析时间不宜时间过长，一般3小时。
3）定时冲洗，透析器及管路。
4）血透中超滤量，应将冲洗透析器的生理盐水的液体量算进去。
5）为防止透析过程凝血，血流量不应低于200ML/min。
6）透析器需选择生物相容性好，面积大，超滤系数高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜
3.透析患者如何控制高磷
朱静静护师：
首先是电解质代谢障碍，慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少，血磷水平反复升高，从而刺激PTH(甲状旁腺激素)分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进，可刺激皮肤肥大细胞释放组胺，导致瘙痒。
手段包括：
1、必须限制饮食中磷的摄入，建议磷的摄入量少于800-l000 mg/d。零食、加工食品和饮料中含有的食品添加剂含磷量很高且十分容易吸收，应尽量避免食用。
2、应用活性维生素D来降低PTH水平；如罗钙全
3.服用磷结合剂，减少肠道对磷的吸收；如碳酸镧.
4.定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)；
5.改变抓痒的方式，可用手轻拍打，勤剪指甲。叮嘱患者特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性，以免造成内瘘感染。若局部感染者，穿刺时应避开，并遵医嘱使用百多邦抗生素软膏。、
6.日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡澡为宜。避免使用碱性香皂及沐浴液。
7.避免食用动物内脏，带壳的海鲜，干果等含磷丰富的食物。
8.为了避免皮肤干燥引起瘙痒，局部可涂保湿润滑剂，同时做好个人卫生，勤洗澡、勤更
衣。不宜饮酒，少吃刺激性的食物。
其次是含氮废物潴留,含氮废物潴留对皮肤的刺激会让皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样，皮肤瘙痒难忍，经常搔抓，甚至抓破皮肤而不能得到缓解。
含氮废物增多与透析不充分有关，因此，为了减少含氮废物对皮肤的刺激，需要保证透析的充分性。
4.如何做好动静脉内瘘的宣教
周慧主管护师：
做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静脉内瘘，建立战胜疾病的信心.
1.术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然接受手术，嘱
患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染.
2.术后护理：术后5—7 天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后1 周不能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染，若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后采取非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动静脉内瘘.
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