城乡慢性病患者医保报销情况分析与政策建议
社会与生态
经济与社会发展研究
城乡慢性病患者医保报销情况分析与政策建议*
南京财经大学 蒙丹妮，张俊之，陈柯楠，刘双敏
摘要：目前，慢性病已成为全球致死、致残的首因，引起全球60%患者死亡和造成43%的疾病负担。研究旨在探究城乡慢性病患者医保报销情况，通过文献研究法、访谈法、问卷调查法，调查南京市、苏州市、佛山市、南宁市、巴中市、安庆市、遵义市七地慢性病患者的患病情况、情况以及经济负担等，为我国更好地帮助慢性病患者解决“因病致贫”“因病返贫”提供建议。
关键词：城乡医保；慢性病；医疗保险
一、研究背景
关于元宵节的诗随着我国经济的发展，人们生活水平在不断的提高，但同时，由于人口老龄化进程加快、生活作息亚健康化、食品安全问题等多方面的原因，慢性发病、患病和死亡人数不断增多，使得慢性病已成为严重威胁我国居民健康、影响社会发展的重大公共问题。《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》中
提到我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。作为一种不构成传染的长期性疾病，慢性病因其病因复杂，无法在短期根治，严重影响了患者的劳动能力和生活质量，给患者造成不小的经济负担。费用负担过重导致的患者家庭“因疾积贫、因疾返贫”的现象不胜枚举。2020年是打赢脱贫攻坚战、攻坚克难的关键之年，医疗保障扶贫对打赢三大攻坚战、决胜全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标具有重要意义。
二、研究结论
（一）国家政策层面
现行的慢性病医保报销从总体上是差强人意的，慢性病患者的基本医疗需求是可以得到满足的。而从患者就医到医保报销的过程中，管理僵化、医疗服务利用公平性等问题较为突出，影响患者就医获得感和满足感。
第一，慢性病医保管理僵化。调查过程中，慢性病患者向我们反映最多的就是“开药难”问题，在现行药品管理规定下，患者每次只能开半个月或者一周的药物，必须要不间断地到指定的大医院开药。这就导致患者长期不必要的门诊挂号和药物支出的产生，同时也造成了社区医院医疗资源的闲置与浪费。问卷调查结果显示，60%的慢性病患者每年的门诊费用在4000元左右。如果按半月计算，患者平均每次门诊约为166元，虽然单次就诊费用略低于全国平均200-300元的门诊费用[1]，但因为慢性
病患者就诊频率远高于普通患者，实际负担并不会小。第二，城乡医疗服务利用公平性的缺失。这一点在调研数据中，一方面体现在农村慢性病患者的报销比例较低，比城镇患者低10%-20%，这是由经济发展情况等客观因素决定，城乡统筹在部分经济欠发达地区短时间内较难实现；另一方面，则是由于尚未实现医保制度全覆盖。部分农村患者或因为贫穷，负担不起医保，或因为缺乏宣传，没有缴纳过医保等等诸多原因都导致他们无法享受到医保服
务。第三，医保基金管理存在漏洞。在调研过
程中，团队在医院附近的地面上，多次发现标
有“医保套现”字样的小广告。这既说明在医
保基金管理过程中，监管不足，存在着灰利
益空间，也间接反映出医保权利人的现金需求。
（二）地方政府层面
这一部分主要根据团队在南京和苏州两
地与地方医保局、社保局的三次访谈，了解两
地地方政府在医保管理过程中的创新之处。第
一，积极探索医保基金的管理方法。以苏州为
新浪 评论
例，将医保基金通过公开招标交由专业保险公
司进行运营，引入社会资本避免可能会出现的
医保基金吃紧的情况。第二，医保数字化、透
明化。以南京为例，简化医保报销手续，医保“一
卡通”实现从就诊到报销全过程的电子化，减
少人工参与，在节省人工开支的同时，降低挪
用、套取医保基金的可能性。第三，定点医药
机构取消数量限制。以苏州为例，将零售药店
余生陪你到老的情话
纳入医保管理协议，患者在家门口的药店就可
以划卡买药，免去了患者来回奔波的不便。
（三）医疗机构层面
团队在总结患者关于医疗机构的反馈之
后，注意到了两个比较突出的问题。首先，医
疗资源空间分配不均。在调研过程中，我们发
现患者三年前的就诊机构的选择与三年后发生
了变化，社区医院和农村诊所的就诊比例在持
续下降。这主要是因为这些医院并非医保指定
医院，而定点医疗机构与患者居住地的距离普
遍较远，导致患者不得不在往返交通上花费大
量时间。第二，有效监管机制的缺失。医疗卫
生市场信息不对称的特点和对医生诊疗过程
的有效约束机制的缺失，在很大程度上增加了
患者对医院进行诱导需求行为的顾虑。典型的
就是“看病贵”问题，例如随意为患者开具药
理作用相同、但价格更贵的药物，让患者做许
多价格昂贵、但不必要的检查等。这一问题在
我们的调研过程中，也多次被患者提及。
三、政策建议
将国务院2011年提出的“上下联动、内
增活力、外加推力”原则与团队实地访谈与问
卷调查的结果结合，从国家、地方政府、医疗
机构、患者四个层面，联系国家及部分地方健
康扶贫政策和慢性病医保报销政策，进行了城
乡慢性病患者医保报销情况的研究，对新医改
政策进一步的实施提出建议如下：
（一）提高政策关注度
第一，加大财政补助力度。每个社会或经
济问题，其实都是财政问题[2]。财政适当增加
对慢性病科的医生和慢性病药品的补助，将有
助于缓解医生和病患的关系，医生没有任务压
力也减少了经济压力，更多地为患者着想，患
者医疗费用的压力也得到降低[3]。第二，积极
进行医疗改革试点探索。在条件成熟的地区，
越发的近义词是什么
bbs是什么推广家庭医生制度，并且，通过医保支付方式
改革，进一步规范医疗卫生机构收费，控制医
药费用不合理增加[4]。
（二）地方医保政策因地制宜，灵活补充
国家政策
基层应有针对性的调查所管辖地区的慢
性病情况，包括医保报销、病种等，做好慢性
病监测工作，做到积极动态更新。根据当地不
同的患病情况，补充国家政策未涵盖的带有地
域特的慢性病病种报销。其次，结合当地实
际经济情况，以当地人民的经济承受能力为基
础，合理制定医保报销的支付范围，适当扩大
慢性病报销病种范围，并对某些特殊人灵活
变通政策。第三，加强区域信息交流，提高信
息化水平，优化异地就医政策。异地就医一直
是一个老大难问题，对于医疗卫生条件类似的
地区，可以尝试跨区医保结算，省去异地就医
垫付医药费的负担和往返报销的不便，比如苏
州实行的跨省就医，可以同上海、浙江部分地
区进行医保结算。
（三）优化医疗资源配置
第一，推进社区医院建设。通过对各级
医院制定由高到低的不同的自付比例和起付标
准，逐步引导社区内慢性病患者由大型综合或
专科医院向社区卫生服务机构流动，达到患者
分流和降低医疗成本的目的。方便患者的同时
也提高了医疗资源的利用效率，让患者可以在
美图秀秀卡通社区医院小病。同时，推进医保统筹工作，
将个人医保账户与社区医院结合，方便患者获
得更有效地的长期。第二，合理规划医保
定点医院，推进医疗公平并减少患者的往返交
通费用。在调查中了解到，大多数老年慢性病
患者出行不便，且定点的综合医院人流较多，
未能有舒适便捷的就诊体验。通过合理分散医
保定点医院，将减轻患者负担。
（四）“管办分开”
将公立医院经营管理权和行业监督权分
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