职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
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年龄
人员类别
新 申 请（  ）；
现价工业总产值增加病种（  ）；
参保单位
身份证号码
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病
情王昌龄简介
简
况
申请慢病名称
请按本表背面选择一种疾病:
专 家 组 鉴 定 意 见
医保经办机构备案意见：
 
   
年  月  日
判决和裁定的区别
填表说明：古代送别诗本表要认真、完全填写；“病情简况”可由医生或办理人填写； “申请特病名称”填写下列病种之一，如果拿不准选哪一种，可以医生帮助确定； “专家组鉴定意见”不填； “医保经办机构备案”不填。

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