城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表(2022版)
城镇职工根本诊治保险门诊特别慢性病申请表
〔      年      月〕
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姓  名
性  别
□男 □女
年  龄
你的证件号码
联系方法
普通话手抄报资料申报病种
□ 恶性肿瘤〔含白血病〕
□ 慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□ 器官移植术后门诊抗排异
□ 系统性红斑狼疮
□ 糖尿病
□ 再生障碍性贫血
□ 高血压〔极高危〕
□ 重性精神病
□ 慢性重型肝炎
□ 肝硬化
□ 血友病
□ 帕金森病
□ 帕金森综合症
□ 类风湿关节炎
□ 结核病
人力资源六大模块是什么
□ 脑血管意外后遗症
□ 冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：           
年    月    日
大金空调怎么样门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年    月    日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。

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