南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员门诊慢性病准入申请表
参保单位（盖章）：
姓 名 | 性 别 | 个人编号 | |||||
申 请信用卡安全码在哪里 病 种 | 第 Ⅰ 类 | (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；烧麦的做法(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力 | |||||
第 Ⅱ 类 | (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析） | ||||||
第 Ⅲ 类 | (38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病 | ||||||
定点医院 患者本人填写 | ①非社区 | 定点药店 患者本人填写 | |||||
②社 区 | |||||||
③中 医 | |||||||
确疗 诊机 定构 点意 医见 | 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办 （盖章） 年 月 日 我的油布伞 | ||||||
医管 疗理 保中 险心 结意 算见 | 医保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 | ||||||
办理流程、就诊流程、补助标准、定点变更请见本表背面。
一、办理流程：
1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病教师节寄语简短1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。
二、就诊流程：
1、就诊：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤刷卡（交费）取药。
2、购药：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医疗机构 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开处方 ⑤加盖外配处方章 ⑥持外配处方到本人选定的定点药店刷卡（交费）购药。
三、补助标准
在职职工 | 退休（职）人员 | 70岁以上退休人员 | 建国前老工人 | ||
起付标准 | 1000元 | 800元 | 600元 | 无 | |
补助比例 | 社区医院：70% 非社区医院：60% | 社区医院：85% 非社区医院：75% | 社区医院：95%现在油价是多少 非社区医院：85% | 社区医院：100% 非社区医院：95% | |
最高 补助限额 | 第Ⅰ类 | 2000元 | 3000元 | 3500元 | 4000元 |
第Ⅱ类 | 4000元 | 5000元 | 5500元 | 6000元 | |
第Ⅲ类 | 10000元 | 10000元 | 10000元 | 10000中考时间元 | |
同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。 | |||||
四、定点变更：
1、门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。
2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
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