城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊申请表
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
太原大学专科端午节的传说故事
姓名：          性别：      年龄： 
五
分
彩
照
身份证号：            社会保障卡号：
家庭地址：        　
：       
一、主要病史（症状体征）：魔法动画片
　
医院（医务科）意见：
　
（签章）：
年  月  日
二、检查结果（附复印件）：
三、申报病种：连锁酒店有哪些
杨梅坑一日游
饮食搭配
乡镇（街道）社会保障服务中心审核意见：
　
　
（（签章）：
年  月  日
接诊医师（签名）：
年  月  日
科主任意见（签名）： 
年  月  日
填表说明
    1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
    2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
    3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
    ⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
  ⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能
亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽维持。
    ⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
    ⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
  ⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。）、五分免冠彩近照2张、医保卡和身份证复印件。 

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