DRG付费下，公立医院改革方式探讨
DRG付费下，公立医院改革方式探讨
DRG付费在全国的推行势不可挡，其通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
本文以我国医保支付现状为背景，对DRG实施的原则和目的、面临的新挑战进行分析，总结推行DRG对公立医院发展的现实意义。
一、我国医疗支付现状
我国患者目前医疗费用是按服务项目付费的，近年的医疗费用支付方式改革和探索，使部分地区已逐步形成按服务项目付费为主，按单病种定额付费、按服务单元定额、总额控制付费为辅，特殊慢性病人员按人头定额付费的复合型支付体系。
国家改革目标倡导实行多元复合式付费方式：
金沙滩攻略总的来说，主要推行按病种付费，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。同时，开展DRG付费试点工作，积极探索建立DRG支付体系。
二、DRG概况
DRG即疾病诊断相关分组，根据患者的病历，参照相关医疗分组要素（出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等），按照ICD-10疾病诊断码和ICD-9-CM手术操作码，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组，编制各相关组的编码，确定各组的付费标准。
DRG付费患者结算流程
（一）分组原理
依据疾病严重程度+操作复杂程度+资源消耗程度确定。
（二）分组规则
（1）临床相似性：疾病严重程度和操作复杂程度；
（2）资源消耗的相似性；
（3）合适的组数（DRG组数）。
（三）相对权重
所有的疾病都按照诊断DRG分完之后，每种病都有一个点数，这是一个相对数，即DRG相对权重。
医保支付与医院收费同步推进DRG：DRG付费额=相对权重x统一费率。如下表所示：
企业人力资源管理制度
三、实施DRG的原则和目的
火炬之光2属性加点在医药价格体系改革的基础上，推行住院病人以DRG付费为主的全面综合打包付费，以及门诊与社区医疗服务付费同步联动改革，是我国医疗卫生系统摆脱目前困境，医疗服务从后付制走向预付制，建立运行与补偿机制的最优方案。
（一）收付一体，使广大患者受益
当前我国医保制度只能对医保目录范围内的医疗费用进行总量控制，公费医疗、商业保险、医保目录外费用以及全自费患者的医疗费用均不在医保目录范围内，也不在医保支付方式改革的费用控制范围内。
按DRG付费方式改革，统筹考虑了医院收费、医保支付和患者付费的问题，使患者在确定相关病情和诊疗方法的同时明确了费用标准，杜绝了医院额外增加收费的可能。同时，DRG付费方式改革尽量提高医保实际报销比例，减少了患者经济负担，让广大参保患者尽可能从医改中获益。
（二）综合打包，控制医疗费用不合理上涨
通过DRG付费方式改革，推进医疗、医保激励机制等配套制度改革，使医院付费方式由传
统的“按项目付费”向“DRG预付制全成本综合打包付费的混合支付方式”转变。
实行“超支不补、结余留用”办法，以此改变医院和医务人员的诊疗行为，促使医院因病施治，控制过度诊疗，规范医疗行为，降低医疗成本，优化费用结构，以此控制不合理费用的增长。
（三）分级定价，促进分级诊疗格局形成
在确保医疗质量基础上，通过对不同的疾病在不同层级医疗机构设定不同的付费标准，对供需双方的行为都产生经济杠杆作用。
引导医院收治符合自身诊疗能力的疾病患者：引导一些简单病种、常见病、多发病以及一些门诊服务下沉到基层医院；引导县级以上医院向下转诊病情稳定、诊断明确的慢性病患者，主动承担疑难患者；鼓励和引导患者到基层医院看病，缓解大医院资源紧张的状况，进一步促进分级诊疗格局的形成。
（四）综合绩效评价，建立医疗质量和费用管控体系
DRG付费方法，可以将不同医院中相似的病历分到同一个组中。依据这样的分组，行政主管部门就能在DRG系统的帮助下，对不同医疗机构、不同诊疗专业进行较为客观的评价，并应用于付费机制改革，进一步实现医疗服务效率、医疗服务能力和医疗安全三个方面的评价。
四、对医院的挑战
（一）医院承担不合理的DRG标准超支风险。
若DRG标准制定不合理，患者医疗费用将超支，造成医疗收入减少，医疗收支结余减少。
（2）大医院特别是部分省级专科医院，由于收治较多基层转诊重症患者导致亏损。
大医院必然承担着“双向转诊”来的重症患者，重症患者的合并症多，费用高，此类患者如若增多将造成医院亏损风险增加。员工素质
（3）开展DRG绩效评价，倒逼医院加强成本管理和提高效率，对医院将是一个较大的压力。
DRG可以给医院足够的积极性进行薪酬制度的改革，倒逼医院增收不再依赖开药和使用耗材等。而如何加强管控，通过成本管理与提高效率控费 将是医院面临的新难题。
五、建议和对策
按DRG付费改革将形成以成本和质量控制为中心的管理模式，将改变公立医院传统管理模式，提高医疗服务质量，建立医院绩效评价体系，合理发展医疗保险支付，推动医疗技术发展与统一。
对公立医院来说，可以从以下几个方面完善工作：
（一）医院领导重视，强化组织保障，制定实施方案
医院成立DRG付费方式改革领导小组及办公室，院领导任组长，专门负责改革的组织协调工作，下设付费方式改革办公室，负责具体工作落实。明确DRG分组、分组标准、运行流程及结算，制定相应的监管机制及配套措施。
（二）确定DRG付费费用标准和结算方式
病种分组后，根据各DRG病组平均费用的权重，基金总预算和费率水平，测算出每组疾病的付费标准。在此基础上，提高疑难病组权重，降低简单病组权重，最终形成适用于医院的病组费用标准。
医院、患者与医保部门按DRG付费标准和规定补偿比收费与结算。对新技术项目、危急重症、疑难病例、重大疾病等四大类疾病进行单独结算。
（三）确定DRG付费运行流程及监管机制
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一是主管医生填写病案首页与结算两条线管理；二是实行医师诊治与付费方式改革联动；三是结算前病案室审核主要诊断及编码的准确性，保障分组器的准确分组。电影开国大典观后感
对超费用标准的病种和主诊组每月实施专项点评，付费制度改革办公室监测DRG系统运行情况，定期分析各主诊组服务病种指标情况。
（四）开发DRG临床路径管理信息和付费系统
医院改造集DRG分组、统计、结算、审核、监测功能为一体的DRG付费信息系统，建立信
息化临床路径系统，实现诊疗医嘱自动生成、变异分析自动记录、路径表单自动汇总，对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析，实现医院付费方式改革信息化。

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