最新2021肿瘤营养权威指南解读+饮⾷实战指导
作者：介⼊⼩崔哥
最新肿瘤营养指南解读
“
在古代战场中，“兵马未动，粮草先⾏”是⽼规矩，可见⽆论是什么样的战争，粮⾷都是头等⼤事，关乎战役成败。同样的，在恶性肿瘤的战场中，营养也常常关乎整个的成败，⽐如影响患者的依从性、疗效、总体⽣存率等等。
下⾯我们⼀起来看看今年发布的《中国肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养指南2021》（下⾯简称指南）是如何解说的。
营养的重要性
⼀项来⾃中国抗癌协会肿瘤营养与知识专委会的调查研究数据表⽰：
40%~80%的肿瘤患者存在营养不良！
约20%的肿瘤患者直接死于营养不良！
⽽死于癌症的患者，其营养不良的发⽣率⼏乎达到了100%！
⼀项来⾃国际⼤样本的纳⼊ 8 160 例晚期肿瘤患者的研究结果表⽰：
体重丢失量越⼤，体重指数（BMI）越低，⽣存期越短！
那肿瘤患者为什么容易发⽣营养不良呢？
肿瘤细胞是增殖很快的细胞，需要摄⼊⽐正常细胞更多的营养。
肿瘤晚期的患者，最常见的转移部位肝、肺、脑属于代谢⽐较旺盛的器官，⽐如占体重2%的肝脏可以消耗⼈体20%的能量，所以肿瘤晚期需要更⾼的营养⽀持。
肿瘤细胞会分泌⼀些细胞因⼦过度活化⼈体的饱⾷中枢，从⽽引起惠者厌⾷或⾷欲减退，容易引起营养不良。
⼿术、化疗、放疗等会对⼈体正常细胞产⽣损害，⽐如出现恶⼼、呕吐、疼痛等症状，导致消耗增加并影响⾷物的摄⼊及消化吸收。
所以，指南建议：
NRS 2002评分系统
如何进⾏营养诊断
营养不良的诊断标准⼀直以来都存在⼀些争议。符合下述3条中的任⼀条，均可以诊断为营养不良：
BMI<18.5kg/m²;
BMI<18.5kg/m²;
体重下降（任意时间⾮⾃主性体重下降>10%，或超过3个⽉⾮⾃主性体重下降>5%）伴BMI下降（<70岁
BMI<20kg/m²， 70岁 BMI<22kg/m²）;
体重下降（任意时间⾮⾃主性体重下降 >10%，或超过3个⽉⾮⾃主性体重下降>5%）伴去脂重量指数（FFMI）降低（⼥性<15kg/m²，男性<17kg/m²）。
注释：BMI=体重/⾝⾼的平⽅（国际单位kg/㎡）
FFMI = [体重(公⽄)*(100%-体脂率)] /⾝⾼*2
肿瘤患者所需营养素参考标准
能量
卧床患者20-25kcal/（kg·d），活动患者25~30kcal/（kg·d）（2A类） ⽔和电解质建议全天摄⼊的⽔量（包括饮⽔和⾷物所含的⽔）为30-40ml/（kg·d）（IA类），电解质应维持在正常范围展⽔化。 碳⽔化合物供能⽐例为 50%-65%; 对胰岛素抵抗伴体重下降患者，应减少碳⽔化合物供能⽐例，选择饮⾷时需考虑⾷物的GI和 GL（2A类）。 蛋⽩质摄⼊量应超过 1g/（kg·d），建议达到1.5-2.0g（kg·d）（1A类） 脂肪
供能⽐例为20%-30%，对胰岛素抵抗伴体重减轻者，推荐增加脂肪供能⽐例（2A类）
肿瘤细胞倾向于通过糖酵解获取能量 ，对⼲脂肪的利⽤率差。因此，对胰岛素抵抗伴体重下降患者应该选择⾼脂肪、低碳⽔化合物的饮⾷⽅案。
推荐⾷谱
⾕薯类 250-400 克
例如：⽶饭、馒头、⾯条及⼟⾖、红薯、⼭药、紫薯等
蔬菜 300-500 克
例如：菠菜、西兰花、油菜、西红柿、胡萝⼘、茄⼦、紫⽢蓝、⾹菇等
⽔果 200-400 克
例如：1-2 个苹果、 1-2 个橙⼦、 2-4 个猕猴桃、 6-12个⼤草莓等
蛋⽩质100克
例如：鱼虾 75-100 克、⾁禽类 50-75 克、鸡蛋 25-50 克 ,⼤⾖类及坚果 30-50 克、奶类及制品 300 克
营养与运动相结合
运动锻炼的⽬的
运动锻炼有助于维持患者体重和肌⾁量，改善患者的肌⾁强度、体能，减少抑郁疲劳，改善⽣活质量。（2A类）
营养和运动锻炼相结合左右3d
20度穿什么衣服合适营养与锻炼相结合被认为是维持肌⾁功能的最优⽅式。（2A类）
运动锻炼注意事项
运动锻炼注意事项
运动锻炼过程中应避免发⽣运动相关的损伤。（2A类）
运动锻炼的类型
有氧运动和抗阻⼒运动
运动锻炼的⽅式
低强度、中等强度和⾼强度。中等强度的运动锻炼指运动时能说话但不能唱歌，如：平地⾃⾏车、棒球、排球、快⾛等；⾼强度运动锻炼是指运动时只能说简单的词，不需要停下来喘⽓，如有氧跳舞、快速骑⾃⾏车、跳绳、竞⾛、慢跑、游泳等。
肿瘤不同阶段的运动锻炼策略不同
对于初始及进展阶段的患者，应适当加强营养、降低运动锻炼强度，根据⾃⾝体⼒状况选择合适的运动⽅式和运动量；对于康复期、⽆病⽣存期的患者，合理膳⾷及适当运动锻炼，有助于提⾼患者的⽣命质量及⽣存期，可参考健康⼈的运动⽅式。
肿瘤患者围⼿术期的营养
营养管理是围⼿术期加速康复外科（ERAS）中的重要内容（1A类），包括：
避免术前长时间禁⾷（10⼩时以内）；
新教师发言稿术前进⾷液体、碳⽔化合物（术前10⼩时⼝服12.5%碳⽔化合物饮料800ml，术前2⼩时饮⽤≤400ml； 术后第⼀天尽早经⼝饮⾷(24⼩时内）； 正确的液体管理。
正确选择⼿术时机及⽅式∶
外科医师必须全⾯评估患者营养状态、炎症反应程度和预期的宿主反应等，来权衡⼿术⼤⼩。
有严重营养风险或严重营养不良的⼤⼿术患者，应该接受 10-14天的围⼿术期营养，改善营养状态后再⼿术，以减少⼿术风险。
当需要急诊⼲预时，应该限制⼿术创伤或者选择微创介⼊技术等替代策略（如内镜下⽀架植⼊术）。
围⼿术期患者的⾎糖控制：
烧胎起步术后患者出现⾼⾎糖较常见，围⼿术期⾼⾎糖和低⾎糖是不利因素，与⼿术患者的不良预后相关。来⾃美国医师学会临床指南委员会的最佳实践建议，重症监护病房（intensive care unit，ICU）的患者在使⽤胰岛素⾼⾎糖时，⾎糖⽔平应维持在7.8~11.1mmol/L（140~200mg/d1），避免<7.8mmolL。
反映患者术后预后指标：
C反应蛋⽩/⽩蛋⽩⽐值可反映患者术后术后预后代谢的恢复，与术后长期临床结局相关，术前较低的 LCR（淋巴细胞与C反应蛋⽩⽐值）与结直肠癌术后短期和长期不良临床结局相关（1A 类）
肿瘤患者在⼿术前通过正常进⾷不能达到能量需求时：
推荐患者在⼿术前应⽤ONS(⼝服营养补充剂），术前EN(肠内营养)可以在⼊院前实施。
对营养风险或营养不良的肿瘤⼿术患者，术后经⼝进⾷仍不能满⾜营养需求：
推荐在住院期间及出院后都进⾏适当的营养，⾸选肠内营养(⾸选ONS，其次为管饲）。
推荐在住院期间及出院后都进⾏适当的营养，⾸选肠内营养(⾸选ONS，其次为管饲）。
术后经⼝进⾷和肠内营养不能满⾜能量需要的 50% 超过7天：
推荐EN联合PN。
需要营养的患者，EN不耐受或不可⾏时：
应尽早实施PN（肠外营养）。术后长期 PN的患者，需要同时补充维⽣素和微量元素。推荐 PN 采⽤全合⼀或预装多腔袋制剂。⼀旦患者的肠道功能恢复，应尽早利⽤肠道，但需排除肠梗阻、⾎流动⼒学不稳定及肠缺⾎等肠内营养的禁忌证。
对接受⼤型颈部⼿术或腹部⼿术的患者：
推荐围⼿术期（术前5~7天，持续到术后7天）应⽤含有免疫调节成分（精氨酸、n-3 PUFA 和核苷酸）的肠内营养。免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的⼀类特殊营养物质。常⽤的免疫营养素包括核苷酸、精氨酸、n-3 多不饱和脂肪酸等。
肿瘤患者化疗期间的营养祝国庆节快乐的祝福语
营养不良会降低患者对的耐受性，出现减量或化疗频繁中断，影响抗肿瘤效果。营养可以减少化疗对患者营养的负⾯影响，保证化疗疗程和应有的疗效。
营养⼲预指征：
已存在营养不良或营养风险的患者，建议营养（1A类），如果化疗严重影响摄⾷，每⽇摄⼊能量低于需要量 60%超过1~-2 周，或者预计患者将有7天及以上不能进⾷，或者因摄⼊不⾜导致患者体重下降时（2A类），建议启动营养。
保持体⼒活动：
推荐患者在化疗期间在可耐受范围内保持体⼒活动，保持适量的有氧运动和/或抗阻⼒训练以维持肌⾁量（1A类）。建议接受化疗的肿瘤患者多运动，避免久坐的⽣活⽅式，根据⾃⾝体⼒状况选择合适的运动⽅式和运动量，如每天步⾏，或专业教练指导下的体能锻炼。每次持续 10~60 分钟，每周 3~5 次。
营养路径选择：
⾸选营养教育与膳⾷指导!肠内营养⾸选 ONS，⼝服不⾜或不能时，⽤管饲补充或替代（1A 类）
严重黏膜炎或严重胃肠道功能受损患者，经⼝进⾷和EN 仍不能满⾜营养需求，应考虑EN 联合PN（IA类）。对EN不可⾏或不耐受患者，推荐全肠外营养（1A类）
因肿瘤导致经⼝摄⾷困难或⾷物通过上消化道困难⽽能量摄⼊不⾜的患者：
可以通过管饲来维持营养状态。研究证实，⾷物摄⼊不⾜的患者应⽤肠内管饲⽐经⼝喂养更有效，早期给予肠内营养⽐迟给或不给肠内营养者，患者的体重明显增加，中断和再⼊院率降低。需要长期管饲时（>4 周），建议⾏经⽪内镜下胃造⼝（PEG）等。
化疗患者营养配⽅：
⼀般情况下，化疗患者的营养（肠内）选择整蛋⽩标准配⽅。根据个体情况选择特殊配⽅。⾼能量密度配⽅可减少摄⼊量，可能有更好的依从性。n-3 PUFA 强化型肠内营养配⽅对改善恶病质可能有益。短肽制剂含⽔解蛋⽩⽆需消化，吸收较快。适合消化功能受损的患者，如⼿术后早期、放化疗患者，⽼年患者。
肿瘤患者放疗期间的营养
营养⼲预指征：
存在营养风险或营养不良的患者（IA类）、营养摄⼊不⾜的患者（IA类）、放疗后⼝腔、⾷管、胃肠道黏膜反应分级3级及以上者（1A类），如需要营养，应尽早开始（1A类）符合⾷管癌放疗前肠内营养指征的患者（2A类）需要营养，但不能耐受EN，推荐PN（1A类）。没有胃肠道功能障碍的患者，PN 没有必要（1A类）。
营养素：
肠内营养选⽤标准的整蛋⽩配⽅制剂（1A类）。每⽇能量需要按25~30keal/（kg·d）来估算，蛋⽩质摄⼊量为
1.5~
2.0g/（kg·d）（2A类）。
营养路径选择：
⾸选营养教育与膳⾷指导。对肠道功能允许者推荐肠内营养，肠内营养⾸的⾸选ONS，其次为管饲（1A类）；梗阻性头颈部肿瘤或⾷管癌患者影响吞咽功能者，EN 应尽早管饲给予（2A类）需要营养，但不能耐受肠内营养，推荐肠外营养（1A类）；没有胃肠道功能障碍的患者，肠外营养没有必要（1A类）。
免疫营养素：
头颈部肿瘤同步放化放疗期间，推荐⼝服⾕氨酰胺以减轻⼝腔黏膜炎（2A类）。另外，补充n-3PUFA，可能改善患者⾷欲、维持或增加体重（2B类）
肿瘤患者终末期间的营养
营养：
以对症⽀持为主（1A类）可适当放宽饮⾷限制，避免强制饮⾷、防⽌呕吐误吸（2A类）。
营养路径选择：
在膳⾷指导的基础上，⾸选肠内营养，⽆法达到最低营养需求时，考虑肠外营养（1A类）。
临终患者的营养：
不建议对临终患者给予营养。可根据临终患者的个体情况给予适当液体补充以纠正脱⽔、谵妄、电解质紊乱等症状。
肿瘤患者常见的营养误区
Q1
不吃东西就会把恶性肿瘤细胞饿死吗？
当然不会。其实我们医学上所说的“饿死肿瘤”，是使⽤⼀些抑制肿瘤细胞周围⾎管新⽣的药物来切断肿瘤细胞的营养供应，⽽不是靠不吃东西来饿死肿瘤细胞的。当机体摄⼊营养不⾜时，更凶狠的肿瘤细胞会抢夺营养，使正常的细胞⽆法发挥其⽣理功能，最终饿死的是本⼈。另外，⽬前也还没有任何证据表明吃得太营养会把肿瘤喂⼤⽽引起肿瘤的复发转移。
营养师报考条件2021最新规定Q2
每天喝汤，营养多多？
很多⼈认为“营养都在汤⾥”，肿瘤患者多喝汤就能补充营养，其实汤⾥的蛋⽩质仅有⾁的1/15，脂肪还⽐较⾼，所以想多补充营养 ，应将汤和⾁⼀起吃。
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