1.护照号码
Passport Number
Passport Number
2.签发护照地点
Place of Issuance
城市 City
国家 Country
州∕省份 State/Province
3.签发您护照的国家
Issuing Country
4.签照日期（日/月/年）
Issuance Date (dd-mm-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
5.失效日期（日/月/年）
Expiration Date (dd-mmh-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
6.姓（如护照所显示）
Surnames (As in Passport)
7.名（如护照所显示）
First and Middle Names (As in Passport)
8.其他姓氏（未婚时称呼/宗教称呼/工作用称呼/化名）－（没有请留空）
Other Surnames Used (Maiden, Religious, Professional, Aliases)
5.失效日期（日/月/年）
Expiration Date (dd-mmh-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
6.姓（如护照所显示）
Surnames (As in Passport)
7.名（如护照所显示）
First and Middle Names (As in Passport)
8.其他姓氏（未婚时称呼/宗教称呼/工作用称呼/化名）－（没有请留空）
Other Surnames Used (Maiden, Religious, Professional, Aliases)
9.其他名字 －（没有请留空）
Other First and Middle Names Used
10.出生日期（日/月/年）
Date of Birth (dd-mm-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
11.出生地
Place of Birth
州∕省份 State/Province
城市 City
国家 Country
Other First and Middle Names Used
10.出生日期（日/月/年）
Date of Birth (dd-mm-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
11.出生地
Place of Birth
州∕省份 State/Province
城市 City
国家 Country
12.现国籍
Nationality
13.性别
Sex
男 Male
女 Female
14.身份证号码
National Identification Number
15.住址（国家 天净沙秋思赏析邮编区号 州∕省 城市 街道 单元号码）
Home Address (Include apartment number, street, city, state or province, postal zone and country)
街道名称1 Street Address Line 1
Nationality
13.性别
Sex
男 Male
女 Female
14.身份证号码
National Identification Number
15.住址（国家 天净沙秋思赏析邮编区号 州∕省 城市 街道 单元号码）
Home Address (Include apartment number, street, city, state or province, postal zone and country)
街道名称1 Street Address Line 1
街道名称2 Street Address Line 1
城市 City
州/省份 State/Province
邮编区号 Postal Code
国家 Country
16. （没有请填NONE）
Contact
住宅电话 Home Telephone Number | 工作电话 Business Phone Number | 移动电话 Mobile/Cell Number |
传 真 Fax Number | 工作传真号码 Business Fax Number | 传呼机号码(BP 机)为什么cf玩不了 Pager Number |
17.婚姻状况
Marital Status
18.配偶姓名（离婚或分居，包括婚前姓氏）－（没有请留空）
Spouse's Full Name(Even if divorced or separated. Include maiden name.)
19.配偶出生日期（日/月/年）－（没有请留空）
Spouse's DOB (dd-mm-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
20.现任僱主或就读学校名称和地址
Name and Address of Present Employer or School
名 称 Name
地址 Address
Marital Status
18.配偶姓名（离婚或分居，包括婚前姓氏）－（没有请留空）
Spouse's Full Name(Even if divorced or separated. Include maiden name.)
19.配偶出生日期（日/月/年）－（没有请留空）
Spouse's DOB (dd-mm-yyyy)
日 day | 月 month | 年 year
20.现任僱主或就读学校名称和地址
Name and Address of Present Employer or School
名 称 Name
地址 Address
21.如何办理美国签证现任职业-若退休则输入"retired",学生则输入"student"
Present Occupation-(If retired, write & retired". If student, write "student".)
22.拟抵美时间（日/月/年)-（请提供日期）
When Do You Intend To Arrive In The U.S.(Provide specific date if known)
日 day | 月 month | 年 year
23.地址
E-Mail Address
24.在美期间住址
At What Address Will You Stay in The U.S.
街道名称 Street Address Line 1
街道名称 Street Address Line 2
Present Occupation-(If retired, write & retired". If student, write "student".)
22.拟抵美时间（日/月/年)-（请提供日期）
When Do You Intend To Arrive In The U.S.(Provide specific date if known)
日 day | 月 month | 年 year
23.地址
E-Mail Address
24.在美期间住址
At What Address Will You Stay in The U.S.
街道名称 Street Address Line 1
街道名称 Street Address Line 2
城市 City
省份/州 State/Province
邮遍区号 Postal Code
25.您将在美逗留∕什么言什么语四字成语旅游探访∕公干的联系人的姓名及电话号码 －（没有请填NONE）
Name and Telephone Numbers of Person in U.S. Who You Will Be Staying With or Visiting for Tourism or Business
姓名 Name | 住宅电话 Home Phone |
工作电话 Business Phone | 移动电话dnf刺客 Cell Phone |
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26.拟在美逗留多久
How Long Do You Intend To Stay in The U.S.
27.此行目的
What is The Purpose of Your Trip
28.此行费用由谁负担
Who Will Pay For Your Trip
29.您是否到过美国
Have You Ever Been to U.S.A
有 Yes 没有 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
How Long Do You Intend To Stay in The U.S.
27.此行目的
What is The Purpose of Your Trip
28.此行费用由谁负担
Who Will Pay For Your Trip
29.您是否到过美国
Have You Ever Been to U.S.A
有 Yes 没有 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
逗留了多久 FOR HOW LONG
其他赶美经历 Enter Additional Visits to the U.S. Here
30.您是否得到过美国的签证
Have You Ever Been Issued a U.S. Visa
得到过 Yes 没有得到过 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
年
在何地获得 Where
签证类型 WHAT TYPE OF VISA
其他赶美经历 Enter Additional Visits to the U.S. Here
30.您是否得到过美国的签证
Have You Ever Been Issued a U.S. Visa
得到过 Yes 没有得到过 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
年
在何地获得 Where
签证类型 WHAT TYPE OF VISA
其他签证经历 Enter Additional Visa Issuances Here
31.您是否有过被美国拒签的经历
Have You Ever Been Refused a U.S. Visa
有 Yes 没有 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
在何地 Where
签证类型 WHAT TYPE OF VISA
其他被美国拒签经验 Enter Additional Visa Refusals Here
31.您是否有过被美国拒签的经历
Have You Ever Been Refused a U.S. Visa
有 Yes 没有 No
何时 When
日 day | 月 month | 年 year
在何地 Where
签证类型 WHAT TYPE OF VISA
其他被美国拒签经验 Enter Additional Visa Refusals Here
32.您是否有意在美国就业
Do You Intend To Work in The U.S.
有意 Yes 无意 No
（如有意就业﹐请注明美国僱主的名称及地址）
(If YES, give the name and complete address of U.S. employer.)
33.您是否有意在美国就读
Do You Intend To Work in The U.S.
有意 Yes 无意 No
（如有意就读者﹐请注明美国学校的名称及地址）
(If YES, give the name and complete address of the school.)
34.同行人姓名，与您的关系 （没有请填NONE）
Names and Relationships of Persons Traveling With You
35.您的美国签证有否曾被吊销作废
Has Your U.S. Visa Ever Been Cancelled or Revoked
有过 Yes 没有 No
36.是否曾有人为您申办过移民签证
Has Anyone Ever Filed an Immigrant Visa Petition on Your Behalf
有过 Yes 没有 No
If Yes, Who?
如“有”﹐是谁?
37.下列亲属中是否有人目前已在美国?他们是否是美国合法永久居民或美过公民?
Has Your U.S. Visa Ever Been Cancelled or Revoked?Are Any of The Following Persons in The U.S., or Do They Have U.S. Legal Permanent Residence or U.S. Citizenship?
请注明“在美国”/“不在美国”並证明其在美国的身份（即：是美国合法永久居民还是美过公民，是否正在美国访问/留學/工作等等）
Mark YES or NO and indicate that person's status in the U.S. (i.e., U.S. legal permanent resident, U.S. citizen, visiting, studying, working, etc.).
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