XX县人民医院
守好医疗质量与安全底线工作管理办法
为进一步加强医疗质量与安全管理，强化质量意识、医疗安全意识，职业风险意识，建立医疗质量管理的长效工作机制，坚守医疗安全底线，消除医疗安全隐患，根据《医疗质量管理办法》，结合医院工作实际，制定本方案。
第一章 医疗质量与安全管理组织
为加强组织领导，成立以院长为组长、分管领导为副组长，医院质量管理中心、医务科、安全管理办公室、投诉科、护理部、医院感染管理科、部分临床专家组成的医疗质量与安全管理领导小组。
组 长：
副组长：
成 员：
各医疗、医技科室主任、护士长
领导小组统筹医院质量与安全管理工作，指导制定具体工作实施方案，定期讨论、研判、分析工作中存在的质量与安全风险，督导科室整改落实情况。
领导小组下设质量与安全工作专班：
外科医疗：
内科医疗：
门急诊、医技：
内科护理单元：
外科护理单元：
急诊、妇儿护理单元：
工作专班按照医院质量与安全底线工作方案，督导检查各科室医疗质量与安全措施落实情
况，及时发现工作中的风险隐患，对各科室报告的底线风险点进行排查、协调处置，定期总结、分析，形成分析报告。
第二章 检查形式
一、依据临床、医技科室医疗质量检查考核指标，进行日巡视医疗质量与安全检查，每月对全院临床医技科室的检查不少于1个轮次。
二、不定期对新制度或修订制度的落实情况进行专项检查。
三、利用“追踪检查法”每季度对每个临床、医技科室医疗流程及环节进行追踪检查。
四、根据年度或阶段医疗质量与安全重点任务进行专项检查。
五、邀请院外专家进行医疗质量与安全专项检查。 医院一般几点上班?
六、针对患者对医师的投诉或举报内容，每月进行梳理、总结，做为检查内容列入医疗质量与安全检查考核中。
第三章 检查考核结果应用
八大行星与太阳的距离一、医院质量管理办公室、医务科、安全管理办公室、投诉科、护理部、医院感染管理科每月将检查考核结果提交分管领导并呈送院长。
10月节日二、每季度将检查考核结果汇报医院医疗质量与安全管理委员会，进行研究分析，提出整改措施。
三、通过科主任例会、护士长例会、科务会、纸质材料（反馈单）、医院OA公示等形式向临床、医技科室进行反馈，临床、医技科室把反馈结果及整改措施作为科室医疗质量管理的重要内容。
四、每月10日前将检查考核结果汇总报医院质量管理办公室，纳入科室、医疗组、医务人员绩效管理体系。
五、医疗质量检查考核结果月度排名前三位，给予通报表扬；排名后三位科室，责令科室拿出具体整改措施在科主任例会上进行汇报。
第四章 医疗质量与安全检查细则
一、医疗质量与安全检查赋分原则说明（满分100分）
（一）医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况：外科25分、内科45分（其中知晓均为5分，制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分，无介入手术内科科室20分）。
（二）电子病历书写规范质控点：10分。
（三）围手术期管理：外科及有介入手术内科科室20分。
（四）抗菌药物临床应用管理：内、外科各为10分。
（五）单病种、临床路径管理：内、外科各为10分，其中单病种5分、临床路径5分。
（六）医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标：
1、医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分；重点疾病、重点手术数据指标各为5分。
2、无重点疾病、无重点手术科室：疑难危重病例（5分）；科室最常见的2种疾病（5分）。
（七）科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况：内、外科各为5分。
（八）重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定（满分亦为100分）。
（九）抽查整改落实情况（赋分）：不定期对被检查科室整改情况进行抽查，仍未整改者，其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除，并计入当月医疗质量检查分数。
医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况 | 电子病历质量质控 | 围手术期管理 | 抗菌药物应用管理 | 单病种 | 临床 路径 | 质量指标 笔记本电脑配置知识 | 质量活动科主任参会和医师培训情况 | 总分 | ||
全院 | 重点 | |||||||||
内科 早安最漂亮图片 | 45分 （无介入手术科室） | 10分 | 0分 | 10分 | 10分 | 10分 | 10分 | 5分 | 100分 | |
25分 （有介入手术科室） | 10分 | 20分 （有介入手术科室） | ||||||||
外科 | 25分 | 10分 | 20分 | 10分 | 10分 | 10分 | 10分 | 5分 | 100分 | |
| 杨天真遇到郑现实 | ||||||||||
二、具体检查方案
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