加强基层医疗保障经办机构内部控制问题研究
加强基层医疗保障经办机构内部控制问题研究
苏建生
摘㊀要：医保基金是人民众的 看病钱  救命钱 ꎬ维护基金安全是基层医疗保障经办机构的首要任务ꎬ为了维护基金安全㊁提高基金使用效率ꎬ就必须加强医疗保障经办机构内部控制建设ꎬ健全基金监管体制机制ꎮ但是基层医疗保障经办机构内部控制还存在诸多问题亟须解决ꎮ基于此ꎬ文章先对基层医疗保障经办机构内部控制的必要性进行简述ꎬ指出现阶段基层医疗保障经办机构的内部控制管理存在的主要问题ꎬ并在最后提出几条合理有效的优化路径ꎬ以供参考ꎮ
关键词：基层医疗保障经办机构ꎻ内部控制ꎻ基金
一㊁引言
医疗保障经办机构在医保基金监管实务中会产生各种各样的运营风险ꎬ为了维护基金安全㊁提高基金使用率ꎬ就必须加强医疗保障经办机构内部控制建设ꎬ健全基金监管体制机制ꎮ近年来ꎬ我国医疗保障制度
改革不断深化ꎬ医保基金监管向精细化㊁精准化方向迈进ꎬ监管力度明显提升ꎬ基金安全得到明显保障ꎮ但是ꎬ现阶段ꎬ医保基金监管制度建设有待完善ꎬ全流程监管体系还未建立ꎬ协议管理㊁行政执法还未形成有效合力ꎬ智能监管水平有待提升ꎬ信息化手段应用不够广泛ꎬ基金监管能力建设需要进一步加强ꎮ基层医疗保障经办机构人员配置未全部到位㊁岗位设置不合理㊁信息化建设滞后等ꎬ造成内控建设不到位ꎬ给基层医疗保障经办机构基金监管带来很大的弊端ꎮ文章以基层医疗保障经办机构的内部控制建设为探讨对象ꎬ旨在通过构建相对健全的内部控制和监管机制ꎬ并加大经办服务队伍建设㊁医保信息化建设等ꎬ提升基层医疗保障经办机构内部控制管理水平和质量ꎬ确保基金安全高效㊁合理使用ꎬ为维护社会和谐㊁增进民生福祉提供有力的资金保障ꎮ
二㊁加强基层医疗保障经办机构内部控制管理的重要意义
基层医疗保障经办机构加强内部控制建设的重要性ꎬ从以下几个方面：第一ꎬ提升基金运营的规范性与安全性ꎮ经办机构建立完善的内控管理机制ꎬ不仅有效确保基金应用安全ꎬ还能对基金管理部门实施规范化管理ꎮ基层医疗保障经办机构加大内控制度落实力度ꎬ一方面能让基金管理人员明确职责及工作流程ꎬ将基金高效应用到实处ꎬ提高基金运营的规范性ꎻ另一方面也便于机构内部展开良好的监管和约束关系ꎬ从而提升基金应用的安全性与规范性ꎮ第二ꎬ确保信息数据真实可靠ꎮ对于基层医疗保险经办机构而言ꎬ基金安全离不开真实完整的会计信息及其他信息与数据ꎬ信息数据的真实㊁完备又离不开健全的内部控制管理机制ꎮ即健全的内部控制管理机制ꎬ能够有效提高机构会计及其他非会计信息的真实性
与完备性ꎻ与此同时ꎬ基层医疗保险经办机构也可利用会计信息ꎬ实现对医疗基金的分析㊁监督与审核ꎬ换言之ꎬ只有健全的内控管理机制ꎬ才能确保信息数据的真实性与完整性ꎬ继而开展医疗基金预算㊁审核等工作ꎮ第三ꎬ医疗保障是减轻众就医负担㊁增进民生福祉㊁维护社会和谐稳定的重大制度安排ꎮ
三㊁现阶段基层医疗保障经办机构内部控制管理存在的主要问题
(一)缺乏足够的内部控制认知
现阶段ꎬ基层医疗保障经办机构在医保基金运营管理方面存在的各种问题ꎬ归根结底是自身内部控制认知不到位ꎬ才会出现内部控制制度体系建设不完善㊁内部控制管理松懈㊁授权范围和权限设置模糊等问题ꎬ继而影响医疗保障经办机构的内控管理质量和工作效率ꎮ具体表现在以下几个方面：第一ꎬ经办机构过于关注业务层面的控制ꎬ反而对单位层面控制不到位ꎻ第二ꎬ部分业务经办流程过于烦琐ꎬ难以实现 一窗式 办理ꎬ不仅耗时费力ꎬ还影响基层医疗保障经办机构的工作形象ꎻ第三ꎬ人员配置未全部到位ꎬ职责职能相互交叉ꎬ不能达到相互制约㊁相互牵制的效果ꎬ加之内部缺乏明确的岗位责任制度ꎬ造成部分机构流于形式ꎮ(二)经办服务队伍建设有待加强
经办机构人员配置未全部到位ꎬ人员专业素养有待提升ꎬ职责职能相互交叉ꎬ科室配置不齐全㊁内控管理松懈㊁监督体制机制不健全ꎬ造成基层人员对内部控制建设信心不足ꎬ在开展内控管理活动时缺乏动
力ꎮ在实际工作中ꎬ经办服务人员如果没有掌握一定的财务专业知识㊁临床医疗知识㊁医疗保障各项政策㊁相关法律知识ꎬ对医保基金管理和相关业务办理就不能顺利开展ꎮ
(三)医保信息化建设不到位
基层医保信息化建设不到位ꎬ没有实现全国医疗保障信息互联互通ꎬ不能有序共享数据ꎬ数据管理和应用权限不规范ꎬ参保人员基本信息和数据安全存在漏洞和隐患ꎮ比如参保人员网上查询参保信息未能完全实现ꎬ患者异地就医报账 来回跑 的问题未完全解决等ꎮ
四㊁加强基层医疗保障经办机构内部控制的优化路径(一)强化经办机构内部控制意识
首先ꎬ提高单位负责人对本单位内部控制的建立健全和有效实施负责的认知程度ꎬ并以身作则ꎬ引导全体工作人员参与单位内部控制建设活动当中ꎬ提高全体工作人员对本单位内控管理的意识和责任感ꎻ其次ꎬ加强单位文化建设ꎬ培育积极向上的道德价值观和社会责任感ꎬ倡导诚实守信㊁爱岗敬业和团队协作精神ꎻ最后ꎬ强化风险意识和法制观念ꎬ从根源处杜绝在职人员徇私舞弊等造成国有财产流失的行为ꎮ(二)加强经办服务队伍建设
解决经办服务人员专业技能和业务水平偏低问题ꎬ一方面ꎬ为了适应基层医疗保障经办机构稳健发展的需要ꎻ另一方面ꎬ响应社会对人才多元化㊁管理化的需要ꎮ随着社会意识形态不断成熟ꎬ经办机构对经
办服务人员的专业技能和业务水平要求越来越高ꎬ因此需要加强经办服务队伍建设ꎬ以此整体提高经办服务人员的专业技能和业务水平ꎮ首先ꎬ加强单位负责人对相关医保基金管理制度和相关法律法规的学习ꎬ增强单位负责人对政策㊁法律㊁财务等相关内容的敏感度ꎮ其次ꎬ建立科学有效的绩效考核机制ꎬ第一ꎬ明确考评人和被考评人的职责与权限ꎬ第二ꎬ采用科学㊁灵活的考评方式ꎬ第三ꎬ将绩效考核结果与工作人员的职业渠道㊁工资等内㊀㊀㊀(下转第１４页)
整ꎬ查漏补缺ꎬ细化港口危险品安全管理的具体规范标准ꎬ增强条文的可操作性ꎮ借助«民法典»正式颁布实施的契机ꎬ清理㊁更新港口危险品安全管理方面的相关规范ꎬ及时废止已经失效ꎬ或失去现实意义的条文规范ꎮ同时ꎬ各港口所在地区要依据上位法ꎬ细化港口危险品安全管理的相关制度办法ꎬ尽快制订出台包括港口危化品安全生产标准㊁危化品安全管理办法㊁重大危险源监督管理办法㊁港口危化品建设项目管理办法等规范性文件ꎮ
(三)强化安全管理设施设备
港口危险品安全管理离不开先进的设施设备作为支撑ꎬ在信息化时代ꎬ港口建设理应与时俱进ꎬ各港口港口业务管理
管理企业应加大资金投入ꎬ配备先进的安全管理设施设备ꎮ例如ꎬ在港口重点区域㊁重点环节ꎬ配备气体检测系统㊁热源检测系统㊁高压检测系统ꎬ安装覆盖整个港口区域的全场景工业摄像头ꎮ针对进出港口的危化品运输车辆要进行信息溯源ꎬ建立涵盖特种设备㊁作业人员㊁重大危险源㊁安全隐患检测等信息在内的大数据库ꎬ形成从源头到现场的安全信息链条ꎮ同时ꎬ积极构建 互联网＋危险品作业安全监管 ꎮ
科学合理划定危险品存储㊁停放区域ꎬ保持安全距离ꎬ避免交叉重叠ꎮ升级更新门禁系统ꎬ开设危险品车辆专用通道和停放区域ꎮ加大对消防救援设施设备的配备ꎬ更新现有的消防设施ꎬ增加防化㊁灭火㊁报警㊁医疗等方面的救援设施ꎮ(四)规范危险品作业流程
借助相关规范性文件的完善和健全ꎬ各港口企业应严格遵守各项操作规范ꎬ压实主体责任ꎬ确保危险品作业的合法合规ꎮ各港口管理企业应结合自身的实际情况ꎬ制订㊁细化危险品运输㊁存放㊁周转等各个环节的操作流程和办法ꎬ狠抓落实ꎬ严肃纪律ꎬ将规范操作纳入管理人员的绩效考核中ꎬ与其薪酬待遇挂钩ꎬ倒逼安全管理人员从严从细进行危险品作业ꎮ
四㊁结语
综上所述ꎬ港口危险品安全管理需要各方的积极参与ꎬ并严格做到 预防为主ꎬ防消结合 ꎬ消除事故隐患ꎬ防患于未然ꎬ切实保证国家和人民的生命㊁财产不受损失ꎮ
参考文献:
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[２]张波.镇海港区危险品船舶引航风险与对策[Ｊ].中国水
运ꎬ２０１７(１２).
[３]张向上.海运危险品６Ｗ监管模型的研究与应用[Ｊ].中国安全科学学报ꎬ２０１７(３).
作者简介:
薛云龙ꎬ王睿智ꎬ杨倩ꎬ中国船级社质量认证公司南京分公司ꎮ
(上接第１２页)
容挂钩ꎬ以此激发工作人员工作的主动性与积极性ꎮ最后ꎬ加大经办服务人员的培训力度ꎬ比如定期或不定期组织财务人员参加管理会计培训与考试㊁学习电算化会计技能ꎬ提高财务人员核算能力和专业技能ꎮ此外ꎬ还应该加强工作人员的职业道德和政治素养等方面的培训ꎬ强化风险意识和法制观念ꎮ
(三)高起点推进信息化建设
加强大数据开发ꎬ强化服务支撑功能ꎬ实现全国医疗保障信息互联互通ꎬ建立便捷㊁高效㊁安全的医疗保障信息系统ꎬ实现结算数据全部上线ꎬ实现医疗保障公共服务均等可及ꎮ基层医疗保障经办机构想要进一步提升自身的工作效率ꎬ理应对经办业务中风险环节进行梳理ꎬ保证医保基金的安全高效㊁合理使用ꎮ基层医疗保障经办机构想要规范相关业务流程ꎬ需要做到以下几点：第一ꎬ完善并优化现有的制订标准ꎬ通过对经办业务各个节点的梳理ꎬ明确业务流程中的风险点与重点ꎬ以及明确基层医疗保险经办机构的相关职责与监督检查准则ꎬ这样基层医疗保险业务就会在规定的制度下进行约束与制衡ꎬ从而减少有心人钻空子ꎬ提升了医疗保险业务流程的科学性和规范性ꎮ第二ꎬ无论优化基层医疗业务流程ꎬ还是加强医疗保险信息化管理ꎬ都需要全面深入贯彻并落实内部控制要求ꎬ比如关键岗位相互制衡ꎬ消除内部控制盲点㊁抓住重要环节控制等ꎬ并从医保待遇㊁参保数据㊁信访和骗保等方面加强基金风险的内部控制管理建设ꎮ第三ꎬ强化业务信息平台的管理ꎮ
(四)完善内部控制评价与监督机制
建立内部控制评价与监督机制ꎬ充分发挥内部监督和财政㊁审计等部门外部监督双重监督作用ꎬ应从内外两个方面加强基层医疗保障经办机构的监督管理ꎬ确保内控制度的有效实施ꎮ自我评价是单位自行组织的活动ꎬ对内部控制有效性进行评价ꎬ也是内控制度不断完善的关键环节ꎮ基层医疗保障经办机构可根据自身实际情况ꎬ规定内控自我评价次数ꎬ且每年至少一次ꎮ自我评价从内控制度的制订到执行的成效ꎬ结合自身的观点㊁评价以及针对问题的改进建议等ꎬ做出一份详尽的内控管理反馈报告ꎬ这样才能
更加了解内控管理现状ꎬ并根据问题及时修缮与调整ꎮ另外ꎬ内部监督机制除了加强自我评价ꎬ还应该着重关注监督机制的独立性ꎬ这样才能保证自我评价的真实性与公正性ꎮ而对于外部监督方面ꎬ基层医疗保障经办机构可参照地方财政部门㊁监察审计部门在一定范围内公布相关部门的㊁投诉信箱以及举报电话ꎬ以此提高基层医疗保障经办机构的内控管理工作的透明化ꎬ落实监督机构的职责ꎬ进一步促进内控管理工作合理㊁有序地开展ꎮ
五㊁结语
综上所述ꎬ为了应对当前监管制度体系不健全ꎬ内控管理松懈㊁人员专业素质偏低㊁监督机构流于形式等现状ꎬ为确保基金安全高效㊁合理使用ꎬ基层医疗保障经办机构必须加强内部控制管理ꎬ正视内部控制管理过程中的问题ꎬ并采取合理有效的措施予以解决ꎬ促进基层医疗保险体系更好更快地发展ꎮ
参考文献:
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[２]王凤才.浅析社会保险经办机构内控制度[Ｊ].纳税ꎬ２０１８ꎬ１２(２６):１５２ꎬ１５５.
[３]刘卫.基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理研究[Ｊ].纳税ꎬ２０１９ꎬ１３(５):１６８－１６９.
作者简介:
苏建生ꎬ江西省宜春市袁州区医疗保险事业管理局ꎮ

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