基于“结构-过程-结果”理论模式构建安宁疗护护理质量评价指标体系
•护理管理・
基于“结构-过程-结果”理论模式构建安宁疗护护理质量评价指标体系
刘艳1，彭伟1，陈茜2
(1四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院护理部/华西护理学院；2四川大学华西医院老年医学中心/
华西护理学院，四川成都,610041)
［摘要］目的构建一套科学、适用的安宁疗护临床护理质量评价指标，以期为评价安宁疗护临床护理质量提供全面、系统、可量化的标准。方法以Donabedian的“结构-过程-结果”理论模式为基础，采用文献回顾、头脑风暴等方法初步拟订安宁疗护临床护理质量评价指标条目池，用德尔菲法对从事安宁疗护临床护理、护理管理、姑息医疗等工作的20名专家进行2轮函询，最终确定评价指标条目。结果2轮专家函询问卷的有效回收率均为100.0%，专家权威系数为0.885，各指标的变异系数均W0.20。构建的安宁疗护护理质量评价指标包含一级指标3个，二级指标21个，三级指标38个。纳入专家积极性为100.0%，权威程度为0&3，协调程度和意见一致程度均较高。结论本研究构建的安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的科学性与可靠性，能体现安宁疗护的内涵，为规范安宁疗护护理质量评价提供科学可靠的工具。
［关键词］安宁疗护；质量评价；指标；德尔菲法
［中图分类号］R47［文献标识码］A［文章编号］1671-8283(2020)12-0040-07［DOI］10.3969/j.issn.1671-8283.2020.12.008
Construction of hospice nursing quality evaluation index system based on the structure-process-outcome
theory
Liu Yan1,Peng Wei1,Chen Qian2//Modem Clinical Nursing,-2020,19(12):40.
(1.West China School of Public Health West China Fourth Hospital,West China Nursing School,Sichuan University;2.West China
Nursing School,Sichuan University,Chengdu,China,610041)
[Abstract]Objective To establish a set of scientific and applicable hospice nursing quality evaluation indicators so as to provide comprehensive,systematic and quantifiable standards for evaluating the quality of clinical nursing of hospice care.Methods Based on Donabedian x s"structure-process-outco
me"model,literature review,brainstorming and other methods were used to preliminarily formulate the pool of quality evaluation indexes for clinical nursing care.The Delphi method was used to identify the indicators and their weight coefficients in the evaluation indexes.20experts in clinical nursing,nursing management,and palliative care conducted two rounds of consultations.Results The retrieval rate of questionnaires for the two rounds of consultations was100%.The authority coefficient for expert consultation was0.885,with the variation coefficient W0.20.The constructed hospice service quality evaluation indexes consisted of3first-level indicators,21second-level indicators,and38third-level indicators.The enthusiasm degree of the included experts was100.0%,the authority was0.83,and the coordination and agreement were both at a high degree as
［基金项目］*本课题为四川省卫生健康委员会科研项目，项目编号为19PJ228；四川省护理学会科研项目，项目编号为H18007；四川大学华西护理学院项目，项目编号为HXHL19017。
［收稿日期］2020-10-29
［作者简介］刘艳(1970-)，女，四川简阳人，护理部主任，副主任护师，硕士，主要从事护理管理及安宁疗护工作。
［通信作者］彭伟，硕士，E-mail:450************o
安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等《“十三五”卫生与健康规划》⑵指出，要“开展老年病、康复、护理、中医和安宁疗护等服务"；2017年国家卫计委颁发了《安宁疗护实践指南(试行)》等三个文件，安宁疗护工作迎来了最好的发展机遇。临床工作中发现，没有专科的护理质量评价指标体系对于护理质量提高及学科发展是非常不利
well.Conclusion The hospice nursing quality evaluation index system constructed in this study can scientifically and reliably reflect the connotation of hospice care and provide a tool for standardizing the hospice nursing quality evaluation.
[Key words]hospice nursing;quality evaluation;index;Delphi method
的，因此安宁疗护护理质量评价指标体系的确立在现阶段有非常重要的意义。国外对安宁疗护的护理质量指标体系有较多研究，国内相关的护理质量指标则多是从单一病种或家属感受等角度出发进行研究，不能作为安宁疗护中普适性的护理质量评价指标。护士在安宁疗护实践中起保护、提供、代言及反思作用，如果不能正确的采取行为，有可能对终末期患者的照顾及生命质量产生影响[3]0为此，本研究以Donabedian的"结构-过程-结果”理论模式为基础，通过德尔菲法构建安宁疗护护理质量评价指标体系，为规范安宁疗护护理质量评价提供科学可靠的工具。
1研究方法
1.1成立研究小组
本研究时间为2019年6月一2020年3月。研究小组共7名，包括护理部主任1名，姑息医学(安宁疗护)病房护士长1名，宁养院护士长1名，安宁疗护资深护理人员3名以及肿瘤护理人员1名。研究小组成员主要负责查阅文献、拟订方案、编制问卷、遴选函询专家、发放问卷、收集分析数据等工作。
1.2拟订安宁疗护护理质量评价指标
Donabedian**结构-过程-结果”理论是较常用于构建护理质量评价标准的理论基础⑷。本研究围绕“结构-过程-结果”模式，以“全人护理”“安宁疗护”“护理质量指标”及"integrated care""integrated nursing w"hospice care”"palliative care""nursing quality indicator"等为关键词，查阅国内外文献数据库，包括中国生物医学文献数据库、维普全文电子期刊数据库、中国知网和万方数据库及Embase、PubMed,ELSEVIER等数据库。将文献中条目整理后，草拟出44个条目。组织8名临床护理专家结合临床实际，采用头脑风暴法，遵循系统性、科学性、可操作性等原则，增减、修改条目，共整理保留3个一级指标，15个二级指标，36个三级指标，形成安宁疗护护理质量评价的最初指标条目池。1.3函询专家的遴选
采取目的抽样法，选取函询专家。专家纳入标准：①在安宁疗护领域具有较高的学术水平和权威性，理论知识和实践经验丰富；②高级职称或具有10年以上安宁疗护相关工作经验的中级以上职称；③本科及以上学历；④愿意参与函询；⑤能从不同角度考虑问题，可提供较为全面的指导意义和建议者。共选取函询专家20名，来自四川、陕西、北京、吉林等省市的三级甲等医院。
1.4专家函询过程
采用或方式发放函询问卷。第1轮专家函询表包括3部分，①前言，简要说明本研究目的、内容、函询时间及。②专家基本情况：收集专家年龄、学历、职称、职务等基本信息，以及对所填内容的熟悉程度及判断依据的自我评价。③函询内容：由3个一级指标、15个二级指标、36个三级指标及对应分值构成，请专家对条目的重要性和可操作性评分，采用likert5级评分法，从“不重要”(“很不具操作性”)到“很重要”(“很具操作性”)分别赋予1~5分⑸，每一级指标均留有空白栏，以补充说明和建议。专家自我判断的主要依据包括理论分析、实践经验、对国内外同行的了解和直观感觉4个维度，影响程度分为大、中、小，赋值分别为：理论分析(0.30,0.20,0.10)、实践经验(0.50,0.40,0.30)、对国内外同行的了解(0.10,010,0.10)、直观感觉(0.10,010,0.10)向。熟悉程度分为熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，分别赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0叫④采用网络方式发放和回收函询问卷。指标入选标准：同时满足重要性和可操作性赋值均数＞3.50、变异系数(CV)＜0.25、满分比＞0.203。结合专家意见，课题组集体讨论后进行指标筛选。第1轮函询结束后，根据专家意见和
统计结果筛选条目，修改形成与第1轮结构相同的第2轮函询问卷。根据第2轮专家意见对指标进行讨论和修改，最终形成安宁疗护护理质量评价指标。
1.5统计学方法
数据采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计数资料采用百分比表示；计量资料采用均数土标准差表示；专家的积极性、权威程度、意见一致性分别以问卷回收率、权威系数、协调系数表示；指标的变异程度用变异系数(CV)表示。
2结果
2.1函询专家基本资料
本研究纳入20名专家进行函询，男2名，女18名，年龄30-39岁4名,40-49岁9名,50-59岁6名，60岁及以上1名；本科9名，硕士5名，博士6名；职称为中级4名，副高级10名，高级6名；护士长10名，护理部主任或副主任4名，另6名未担任职务，为安宁疗护资深护理专家；工作年限10年及以下1名,11-15年4名,16-20年1名，20年以上14名；工作领域包括安宁疗护临床护理8名，护理管理5名，护理研究1名，护理教育3名，姑息医疗2名，药学1名。
2.2专家积极性和专家权威程度
专家积极性采用率表示，计算公式=(函询专家有效回复人数/总函询人数)x100%。本研究2轮函询均发放问卷20份，有效回收率均为100.0%，表明专家对本研究的积极性高。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示，权威系数由专家的判断依据系数(Ca)和专家对问题的熟悉程度系数(Cs)决定，具体计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2问。判断依据：专家对理论依据、实践经验、对国内外同行的了解和直觉4个方面的影响程度由大到小进行赋值。专家对问题的熟悉程度以熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉及不熟悉进行打分(1.0、0.8、0.5、0.2、0)。本研究中Cs、Ca均采用专家自我评价法，两轮函询专家Cr 值相同，均为Cr=(Cs+Ca)/2=(0.87+0.90)/2=0.885o 一般认为，专家权威程度CrM0.7为可以接受口。
2.3专家意见协调程度
专家意见的协调程度用变异系数(CV)表示，即专家对单个指标的意见一致性,CV越小，专家们对单个指标的协调程度就越高问。本研究中经2轮专家函询，各指标的变异系数(CV)均W0.20，可以认为专家协调程度较高。2.4指标的修订
2.4.1第1轮专家函询本研究初步拟订的安宁疗护护理质量评价指标包含3个一级指标，15个二级指标,36个三级指标。第1轮函询结果：一级指标、二级指标重要性赋值均数＞
3.50分；三级指标有2个重要性赋值均数＜3.50分(①质量评价标准及计划；②疼痛及止痛知识)。按照指标筛选原则〔8®删除变异系数＞0.25、重要性赋值均数＜3.50、满分率＜0.20的指标。11名专家提
出了22项添加、修改、删除指标的建设性意见，经综合考虑，在二级指标中增加了患者满意度、家属满意度、跌倒(坠床)发生、压疮发生、生存质量5个结果指标；删除原二级指标“健康教育内容”，将其贯穿到其他指标中。三级指标方面，增加了7个，包括①光线、温度、安静程度；②静脉血栓管理;③患者满意度问卷调查；④家属满意度问卷调查；⑤跌倒(坠床)发生的资料;⑥压疮发生的资料;⑦生存质量。同时将“生理问题评估”和“心理及哀伤评估”2个指标合并为“专科评估工具使用”；将“疼痛管理”和“症状管理”合并为“症状管理”；将“健康教育通俗易懂”“微泵自控知识”“哀伤知识”“常规护理知识”“社会-心理知识”5个与健康教育相关的指标归入新增三级指标“查阅健康教育资料及现场询问”项下的指标释义中；删除了2个重要性赋值均数＜3.50分的三级指标。汇总第1轮函询结果后，修订的指标条目总数为：一级指标3个，二级指标19个，三级指标35个。
2.4.2第2轮专家函询第2轮函询结果，各级各项指标重要性赋值均数均＞4.0分，专家意见趋于一致。共3名专家提出了7项添加、修改、删除指标的意见，经讨论，最终增加了误吸发生、自杀发生2个二级指标及增加了3个三级指标，包括①误吸发生的资料;②自杀发生的资料;③伤口造口管理。最终形成的指标包含3个一级指标,21个二级指标,38个三级指标。各层级指标的重要性赋值、可操作性赋值、满分率及变异系数见表1。从表1可见，各指标的重要性和可操作性赋值均数＞
3.50，满分比＞0.20。一般来说，指标的重要性和可操作性赋值均数＞3.50，满分比＞0.20，表明该指标体系较可靠〔⑷。
表1安宁疗护护理质量评价指标体系各层级指标的函询结果
一级指标二级指标三级指标重要性赋值
（分，云±$）
可操作性赋值
（分，云±$）
满分率
（%）
变异
系数
I结构指标  4.90±0.31  4.90±0.3190.00.063 1-1设施、设备  4.75±0.44  4.75±0.4475.00.093
1-1-1心理函询室  4.95±0.22  4.85±0.4995.00.044
1-1-2沐浴室  4.80±0.52  4.60±0.7585.00.108
1-1-3配餐室  4.85±0.37  4.60±0.6085.00.076
1-1-4安全防护设施  5.00±0  5.00±0100.00
1-1-5隐私保护设施  5.00±0  5.00±0100.00 1-2环境  4.80±0.52  4.65±0.6785.00.108
1-2-1光线、温度、安静  4.85±0.22  4.70±0.6695.00.045 1-3制度流程  4.90±0.31  4.85±0.3790.00.063
dde指标1-3-1专科制度、职责  4.95±0.22  4.85±0.3795.00.044
1-3-2护理流程、常规  4.85±0.37  4.80±0.4185.00.076
1-3-3专科评估工具  4.85±0.37  4.85±0.3785.00.076
1-3-4知情同意制度  4.90±0.31  4.75±0.4490.00.063
1-3-5特殊药品管理制度  5.00±0  5.00±0100.00 1-4人力资源  4.90±0.31  4.65±0.6790.00.063
1-4-1床护比  5.00±0  4.70±0.66100.00
1-4-2专业陪护团队  4.85±0.37  4.50±0.6985.00.076
1-4-3专科护士比  4.80±0.41  4.60±0.6980.00.085
1-4-4继续教育  4.85±0.37  4.55±0.7685.00.076 u过程指标  4.95±0.22  4.90±0.3195.00.044 n-i身体照护  4.95±0.22  4.90±0.3195.00.044
D-1-1身体舒适  5.00±0  4.90±0.31100.00
n-i-2症状管理  4.85±0.49  5.00±090.00.101
n-i-3血栓管理  4.85±0.49  4.80±0.5290.00.101
D-1-4伤口造口管理  4.85±0.37  4.80±0.4185.00.076 n-2心理照护  4.95±0.22  4.65±0.6795.00.044
n-2-i心理相关辅助疗法  4.80±0.52  4.45±0.6985.00.108 n-3社会照护  4.65±0.67  4.25±L0275.00.144
n-3-i社会问题评估及干预  4.75±0.55  4.25±0.7980.00.116 U-4精神心灵照护  4.90±0.31  4.25±0.7990.00.063
n-4-i尊严疗法、意义等  4.70±0.57  4.30±0.7375.00.121 n-5其他  4.60±0.85  4.55±0.9480.00.185
n-5-i文件书写  4.85±0.49  4.75±0.4490.00.101
n-5-2健康教育  4.60±0.60  4.65±0.5965.00.130
n-5-3随访  4.95±0.22  4.65±0.5995.00.044
n-5-4多学科团队配合  4.95±0.22  4.55±0.8395.00.044皿结果指标  5.00±0  4.90±0.31100.00 m-i症状缓解  4.90±0.45  4.85±0.4995.00.092
m-i-i症状缓解程度  4.95±0.22  4.55±0.8995.00.044皿-2患者满意度  4.85±0.37  4.75±0.4485.00.076
m-2-2现场询问  4.90±0.31  4.50±1.1090.00.063皿-3家属满意度  4.90±0.31  4.75±0.4490.00.063
m-3-i问卷调查、现场询问  4.90±0.31  4.70±0.7390.00.063
续上表
一级指标二级指标三级指标
重要性赋值
（分，云土S）可操作性赋值
（分,x±s）
满分率
（%）
变异
系数
皿结构指标皿-4身体照护质量  4.90±0.31  4.50±1.0090.00.063
m-4-i现场查看  4.95±0.22  4.80±0.7095.00.044 m-5心理社会心灵照护质量  4.85±0.49  4.40±0.7590.00.101
m-5-i查阅资料、现场询问  4.85±0.49  4.50±0.6990.00.101皿-6健康教育情况  4.80±0.41  4.20±0.8380.00.085
m-6-i健康教育完成率  4.65±0.67  4.55±0.6975.00.144 m-7跌倒、坠床发生率  4.80±0.52  4.85±0.3785.00.108
m-7-i査阅资料、现场询问  4.55±0.76  4.65±0.7570.00.167 m-8非难免压疮发生率  4.75±0.55  4.70±0.4780.00.116
m-8-i査阅资料、现场询问  4.65±0.67  4.65±0.7575.00.144血-9误吸发生率  4.80±0.52  4.45±1.0585.00.108
m-9-i查阅资料、现场询问  4.65±0.67  4.75±0.6475.00.144 m-io自杀发生率  4.80±0.52  4.70±0.6685.00.108
m-io-i査阅资料  4.85±0.37  4.50±1.0085.00.076 m-ii生活质量  4.80±0.52  4.40±0.7585.00.108
m-ii-i问卷调查  4.65±0.67  4.55±0.6975.00.144 m-i2随访  4.65±0.59  4.40±0.7570.00.127
m-12-i査阅资料及电话核实  4.80±0.62  4.60±0.6890.00.129
3讨论
3.1安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性
本研究立足于遵循科学性、可行性、以定量和定性评价相结合的原则，以安宁疗护服务的理念为核心，
构建了安宁疗护护理质量评价指标条目。一项研究结果是否科学、可信，取决于所选用的研究方法是否科学及函询专家的代表性、积极性、权威程度及意见的一致性回。本研究选用的研究方法恰当，通过系统的文献分析、头脑风暴法和德尔菲法对指标进行筛选及修改，最终形成评价指标构架。纳入专家涉及与安宁疗护相关的医疗、护理、药学、研究、管理等领域，具有丰富的安宁疗护管理、实践及研究经验,2轮专家函询问卷的回收率均达到100.0%,2轮函询各有11名和3名专家提出29条修改意见，说明专家对本研究的关注度高。专家的权威系数为0.83，协调程度也较高，各项指标的变异系数均＜0.200各指标的重要性和可操作性赋值均数＞3.50、满分比＞0.20，表明该指标体系较为可靠刚。3.2安宁疗护护理质量评价指标体系具有较好的全面性和实用性
本研究检索了国外大量文献作为参考，同时了解国外安宁疗护临床护理质量评价研究和应用现状。女n：TWADDLE等3发表了医疗中心内安宁疗护质量指标;DEBORAH等购从家属感受到的护理质量入手，例举了养老院中安宁疗护的护理质量指标;2015年美国安宁缓和医学会和安宁护理学会切发布了包括1项总体评估、3项身体领域、1项心理和精神领域、1项灵性及存在领域、3项伦理及法律领域、1项全球性指标，共10项指标作为全国标准。国内前期有一些针对单个病种患者护理质量指标体系的研究，如：郑智慧泅构建的包含4个维度、7个一级指标及若干二、三级指标的艾滋病护理质量评价指标体系；杨洪菊等向针对肿瘤患者的护理形成了评价体系；另有研究则是翻译国外量表内容，在对死亡患者的家属进行调查的基础上形成国内量表刚，主要关注的是患者及家属的满意程度。如直接将国外
的或非安宁疗护领域的质量评价指标用于安宁疗护护理质量的评价，则存在可操作不强、普适性不够或较为凌散等

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