个人税收居民身份声明文件
（    军人、武装警察开立账户无需填写本声明）
（Military or armed police force is not required to fill in this form.）
姓（中文）
Last Name（Chinese）
名（中文）
First Name（Chinese）
开户证件类型
Certificate Type
□居民身份证ID Card □户口簿 Householder Register □临时身份证 Temporary ID Card □护照 Passport
□Certificate of Police □军官证Certificate of Officer □港澳居民往来内地通行证Mainland Travel Permit for Hongkong Macao Residents
□台湾居民来往大陆通行证Mainland Travel Permit for Taiwan Residents
□边民出入境通行证Bord Residents Pass □外国人永久居留证Foreigner’s Permanent Residence Card
□士兵证Certificate of Soldier □外国人永久居留身份证Foreigner’s Permanent Residence ID Card □其他Others
证件号码
Certificate No.
一、税收居民身份声明（单选）
1.Tax residency self-certification（select the best choice.）
本人声明为：
I declare that I am a:
□ 1.仅为中国税收居民 PRC tax resident only
□ 2.仅为非居民Non-resident only
□ 3.既是中国税收居民又是其他国家（地区）税收居民 Both PRC and tax resident in other jurisdiction
如在以上选项中勾选第1项，请直接填写第四栏信息；如勾选第2项或者第3项，请继续填写本表二至四栏信息。
*If “PRC tax resident only” is selected, please sign off Section IV;
*If “Non-resident only”or“Both PRC and tax resident in other jurisdiction” is selected, please provide information from Section II to III and sign off Section IV.
二、基本信息
第一联 银行留存
II. Basic Information
姓（英文或拼音）
Last Name（English/Pinyin）
中间名（英文或拼音）
Middle Name（English/Pinyin）
名（英文或拼音）
First Name（English/Pinyin）
现居地址（英文或拼音）
Residential Address(English/Pinyin)
注：请具体到门牌号或房间号
Note:Please provide detailed address.
出生日期
Date of Birth
年      月      日
Year  Month    Day
出生国家/地区（中文或英文）
Place of Birth（Chinese or English）
三、税收居民国（地区）及纳税人识别号
III. Country/Jurisdiction of tax residence and Taxpayer Identification Number(TIN)
税收居民国（地区）
（中文或英文）
Country/Jurisdiction of tax residence
(Chinese or English)
居民国（地区）纳税人识别号
TIN
若无法提供纳税人识别号，请选择原因A或B
If a TIN is unavailable, please select reason A or B.
1.
2.
3.
原因A：居民国（地区）不发放纳税人识别号：
Reason A: The Country/Jurisdiction of residence where the Individual is resident does not issue TINs to its residents.
原因B：账户持有人未能取得纳税人识别号（若选择此原因，请解释未能取得纳税人识别号的具体原因）（中文或英文）
Reason B:The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below if you have select this reason)(Chinese or English)
201705版 210×285mm
四、声明和签署 IV. Declaration and Signature
本人确认上述信息的真实、准确和完整，且当这些信息发生变更时，将在30日内通知中国工商银行，否则，本人承担由此造成的不利后果。（代理人签署时，代理人应提供账户持有人的书面授权书。）
I hereby confirmed the authenticity, accuracy and completeness of the abovementioned information, and will notify the ICBC within 30 days when there is a change of circumstances. Otherwise, I will bear any adverse consequences.
Note:If this form is signed by attomey, the attomey should provide the written authorization from the account holder.
                                                本人签署Signature:
                        或Or        代理人签署Signature of Attomey:
                                                            日期：          年      月      日
                                                            Date          Year    Month    Day
以上内容已经过我行合理性审核。                              审核经办：
Above information has been reviewed by the ICBC.                    Reviewer外国人永久居留身份证申请条件

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