重大公共疫情中公立医院的财政补助研究--基于公共服务均等化的功能...
黑龙江省政法管理干部+院+报Journal  of  Heilongjiang  Administrative  Cadre  College  of  Politics  And  Law 2021年第1期
（总第148期）No. 1 2021(Sum  No. 148 )
重大公共疫情中公立医院的财政补助研究
——基于公共服务均等化的功能实现
马学荣
（中国政法大学民商经济法学院，北京100088）
摘要：在新冠肺炎重大公共疫情中，公立医院发挥救治功能。政府财政对公立医院的财政补贴具有救治 病患、奖励医护人员以及激励医疗创新的功能。我国并无针对疫情公立医院财政补贴的专项法律规定，现有 规定难以解决财政补贴的效率、公正、透明问题，可能导致地方寻租、分配不均与财政补贴资金使用低效的问 题。提高立法层级、细化对公立医院补贴标准、资金专用化，可以实现政府对公立医院补贴的目标、有效救治 疫情病患，提高公立医院救治效率。
关键词：重大公共疫情；公立医院；政府补贴；公共服务均等化
中图分类号：DF43 文献标志码：A  文章编号$1008 -7966（2021 ）01 -0079 -06
—、冋题提出
所谓公立医院，是各级政府直接出资举办，并纳入政府财政预算管理的医疗机构［1］（根据《国务院办公 厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）第三章规定, 我国公立医院分为政府办医院，细分为县办医院、市办医院、省办医院、部门办医院，与其他公立医院①（其 中地市级及以下的基本医疗服务和公共卫生资源按照常住人口规模和服务半径合理布局；省部级以及以上, 分区统筹考虑，重点布局（公立医院承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援等任务, 省办医院、部门办医院各有侧重。
根据2020年1月23日湖北省卫生健康委员会披露的《湖北省新型冠状病毒感染的肺炎医疗救治和发 热门诊定点医疗机构名单》包括定点救治医疗机构114家、发热门诊定点机构549家。其中少数营利医院作 为发热门诊定点机构而非救治医疗机构，如武汉民营医院分担了公立医院发热门诊检测负担。公立医院收 入主要来自社会医保支付，财政直接投入占公立医院收入比例很低［2］（根据《国务院办公厅关于加强三级 公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号）规定，我国三级公立医院按照属地化管理，地方所属医 院由地方卫生计生委统一编制，进入地方部门预算体系［3］（根据《公立医院补助资金管理暂行办法》第2条 规定，公立医院补助资金是指“中央财政通过专项转移支付安排，
用于支持公立医院改革……”上述规定与 国办发［2019］4号冲突，中央与地方预算的边界、补助标准和比例等规定模糊。同时，公立医院在疫情救治 中处于绝对主导地位。回溯疫情暴发初期，救治物资紧缺、蔓延多重压力，武汉市公立医院“负重前行”。
收稿日期：2020 -10 -07
作者简介：马学荣（1989 -），女，宁夏银川人,2019级民商经济法专业博士研究生，从事经济法，破产法
研究。
①包括军队医院、国有和集体企事业单位举办的医院。
财政转移支付是调整上级政府为均衡财力……将财力转移给下级政府支付、使用所发生的社会关系⑷。转移支付对应的“事权”与“财权”并未有明显划分，即疫情救治事权主要集中在地方公立医院；武汉市的公立医院、具有公立属性的方舱医院、雷神山医院等，上述事权属于湖北省，但是财权由中央财政资金统一拨付。其他省市公立医院救治资金，事权属于地方，而财权则根据地方财力由地方自担或者中央与地方共担。公共疫情中公立医院是否得到补贴、政府如何进行转移支付等、有效配置财政资金等问题均会影响到疫情防控。
二、公共卫生服务均等化实现路径
19世纪后半叶德国社会政治政策学派代表瓦格纳提出基本公共服务是政府财政支付的重要组成部分⑸（在分权制财政体制中，中央与地方在财政收入、财政支出与财政转移支付上职能迥异，转移制度发挥
重要协调功能。
（一）美、德、日公立医院治理经验
各国对实现公共卫生服务均等化所需要的医疗制度、财政投入、公共卫生事件响应流程有一定差别。美国、日本主要是中央财政投入为主，地方财政投入为辅；德国市场化医疗模式减轻公立医院亏损经营负担。
美国财政体制按照三级政府一联邦、州、地方三级划分，分别对收入与支出范围、权力与责任予以规定⑷（公立医院依医院“产权归属”分为联邦所属和非联邦地方政府公立医院，其投入主要来自联邦财政支持的“医疗照顾医院财务均衡基金”（采取疾病诊断相关分组（DRGs）支付协议医疗机构，该基金的适用依据是美国基本医疗照顾计划；财务管理相对独立性，不影响公立医院当期财务平衡［7］（这种公立医院治理模式以联邦投入为主、各州与地方财政投入为辅助。2019年6月美国制定和强化公共卫
生应急防范合作协议，专项对上述合作协议拨款6.75亿美元，用于支撑公共卫生基础设施。在应然状态下，公立医院及其财政投入模式、联邦政府专项拨款，为渡过疫情危机奠定基础。
德国政府公立医院处于医疗主导地位。1972年德国《医院筹资法》确立了“二元筹资原则”，确立公立医院日常运营靠保险、基本建设靠政府的原则，包括社会保险、私人医疗保险与患者自负⑷；资本投资来源多样化、引入社会资本市县民营化。政府直接参与公立医院投资，并对非公立医院进行适度补偿［9］（此外，德国实行联邦、州、区三级管理，其中州政府财政处于主导地位；在公立与民营医院共同参与医疗资源分配、政府投资基本建设的格局中，德国医疗体系均衡化呈现出均衡化模式，市场化医院可以弥补公立医院数量不足，提供差异化服务供患者选择。
日本公立医院由主要是地方政府建立，公立医院财政收入部分来自中央补贴，社会保险全覆盖使公立医院处于亏损状态。在公共卫生危机治理层面，日本厚生劳动省于2001年颁布《地方公共卫生危机管理指导方针》，由保健所承担主要救治，与之配套，厚生劳动省派驻地区分局、检疫所等，组成了有机统一的国家突发公共卫生事件应急管理组织体系［10］（日本公立医院具有明显的地方治理为主特，但在公共疫情上则是中央政府统一配置资源。疫情补助金
从美、德、日三国财政体制与公立医院之基本模式来看，均为实现公共卫生相对均等化，为重大公共疫情铺垫制度性基础，其中中央财政具有中流砥柱地位。
（二）公共卫生服务均等化的比较法分析
公共风险控制是国家治理体系的组成部分，财政是国家治理的“血脉”。我国十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，提出“建立现代财政制度，发挥中央和地方两个积极性”。政府补贴经费来自国家公共预算经费，其效率关乎中央与地方公共服务均等化。我国最早的公立医院补贴是在建国初期，财政对医院实施“收支两条线”管理，医院收支结余不能留用［2］，弥补了收支两条线弊端与核定收支间接进行了政府对公立医院的监管。我国各省份因经济发展水平不同，地方财政对公立医院支持能力有差异，存在公共服务差异化，转移支付制度作为公共产品的效率性与全国均衡性，难以兼顾激励功能，意义深远。
美国1972年《联邦政府对州和地方政府的财政资助法案》核心内容是提高地方“社会服务标准而不必
增加税收负担”™。政府求助于自身发行政府债券、地方国有企业发行企业债券以降短期资金短缺风险“长期化”安置；面临无效激励与盲目支付的双重压力下，地方债兑付危机或将累积。德国实施财政均等化制度，其法律依据是基于2005年生效的团结协议与德国宪法，前者确立德国财政转移制度制度分为联邦政府与州政府转移支付、州政府之间的财力转移；后者确立了洲际财政均等化原则［12］（为德国联邦公共服务均等化奠定制度基础。日本政府组织有中央、都道府县、市町村三级，实行分税制度，关系国家全局利益、立法等由中央支付处理，同时，中央对地方转移支付制度①主要采取因素法
、成本效益法等，并通过地方立法保障使得事权多集中于地方政府。横向比较三国财政体制，美国财政制度服务于社会服务均衡、德国财政均衡化特征显著、日本赋予地方财政更大自治权。整体来看，中央或联邦财政对与公共医疗的专项转移支付制度有利于实现公共卫生服务均等化、减轻地方财政压力与债务风险、提高社会卫生资源分配效率。
（三）我国重大公共卫生疫情中政府补贴公立医院的路径依赖
根据财政部《关于进一步做好新型冠状病毒感染肺炎疫情防控经费保障工作的通知》（财办［2020］7号），发文中指出做好“疫情防控经费保障工作”，地方各级政府用好“中央财政转移支付资金”，做好“统筹一般公共预算、政府性基金预算等财政资金与社会捐赠资金”，综合上述条文，疫情中对公立医院的各级政府财政补贴或补助属于均属于专项转移支付的范畴。各级政府补贴公立医院的本质是在全国范围内提供均衡公共产品以确保公共卫生安全。根据财政补贴公平与效率原则，专项补贴有助于直接补足公共物品短板。中央与地方对公立医院政府补贴的均衡性理论有三项内涵：
第一，实质均衡而非形式均衡性。疫情重灾省份、财政困难省份等特殊地方、财政能力充裕地区根据财政能力获得专项补贴②，其中先期补贴主要倾向于公立医院的疫情救治工作。但是，存在两个矛盾。一是公立与民营企业就诊人数与数量分配的矛盾。根据国家卫健委数据,2019年2月底我国医院数量达到3.3万个，民营医院就诊人数占比不到公立医院的20%（二是疫情重灾区与其他普通省份之间的
关系。本次疫情初期的“重灾区”在湖北省武汉市，在疫情防控前期出现严重医疗资源短缺、医护防疫物资短缺问题。为缓解公立医院接诊压力，需要财政予以解决，而非依靠医院自身、市场捐赠解决公立医院资源紧缺问题。
第二，转移支付与财政激励的兼容。财政激励分为纵向激励与横向激励，对于公立医院的专项财政补贴纵向激励具有较强的专用性，即解决疫情防控、医护人员激励。实践中，对于“效率”的评价是单一的医学标准，即各地新冠病毒感染治愈人数、新增感染人数等，未能与公立医院专项补贴效率结合起来。这其中存在的问题是：一方面，公共卫生属于政府公共服务范畴，有效救治疫情是政治性绩效考核标准，并未直接体现为专项补贴的效果；另一方面，政府对于重大疫情公立医院财政补贴属于财政专项资金拨付，资金是否截流、实质分配给疫情医护人员、分配是否相对公平等，事权主体管理财政使用，难以获得客观存在评估，存在制度监督风险，尤其是对于一线医护人员的激励功能，无法得知。横向激励主要是中央对地方财政总量补贴是否形成宏观层面的激励问题，地方政府对中央财政转移支付的依赖程度越高，会提高地方政府财政的公共服务支出效率&13］，对于经济发达、财力较为雄厚的省份没有激励或者激励甚少，出现地方掌握疫情救治全部事权，地方财政全额支付公立医院救治疫情的费用，但财政分权仍保持原有状态，难以形成均衡激励（第三，专项补贴专用性。2020年2月18日，财政部下发《关于预拨2020年中央对地方均衡性转移支付预算的通知》（财预［2020］9号）,“重点保障好新冠肺炎疫情防控支付，管用好资金，提高资金使用效益。”在本次预算拨付同时包
括了疫情防控与其他均衡性转移支付，尽管“均衡性转移支付”解决公共服务不均衡问题中包括了疫情防控与救助，但是将二者归并到一笔资金中，存在的问题是：（1）预拨转移支付通常属于一般性转移支付，下级政府统筹安排使用，疫情管制公立医院补贴的使用具有专用性;（2）对于专项转移支付，根据《预算法》第16条规定，需要根据法律、行政法规和国务院规定设立，限制了专项转移支付的决定主体，同时，没有对特殊情形下的授权程序予以具体规定。
①7本中央政府与地方政府的财政收入比大致为3：2，但财政支出比为2：3，为缓解不平衡，保证地方政府履职资金需求, 7本实行财政转移支付制度。
②根据财政部官方披露数据，截止2020年2月37，各级财政对疫情防控补助资金470亿;2月147，财政部预拨第二批疫情防控补助资金80亿，湖北省35亿。全国各级财政安排补助资金累计901.5亿，其中中央财政252.9亿.
因此，重大疫情中公共卫生服务均等化服务有赖于财政补贴的公平%效率以及发挥对地方事权，尤其是公立医院救治的有效性功能。如何在短期内控制疫情、救治病患，需要公立医院以及其他具备救治条件的医院参与救治活动，均等化公共卫生服务需要实质均衡以控制疫情蔓延，巩固疫情防控成果和检测补助有效性的重要保障。
三、重大疫情公共卫生服务均等化的法治回应
在我国国情中，完善重大疫情对公立医院补贴需要相对确定、公正、透明的规则、原则约束。以《突发公共卫生事件应急条例》为核心，从宏观上为卫生事件提供制度安排，在此基础上国家先后出台专项政策，包括《人力资源社会保障部财政部关于建立传染病疫情防治人员临时性工作补助的通知》（人社[2016] 4号）、《财政部国家卫生健康委关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》（财社&2020]2号）等。在上述规制框架内，除了条例作为行政法规具有较强的约束力，其余文件作为应急规定，具有临时性，尽管多个分管机关出台文件侧重点不同，但未能就补贴、退出、考核的客观标准予以细化。
（一）立法层级低
专项财政补贴需要以法治化、效率化方式予以规制，反之，临时、灵活的规制机制具有不稳定性，难以为化解公共危机提供稳定预期。目前，对于新冠肺炎疫情公立医院财政补贴的适用依据是《事业单位财务规则》（财政部令第68号），第7条规定了“核定收支、定额或者定向补助、超支不补、结转和结余按规定使用的预算管理办法”，以及“非财政补助收入大于支出较多的事业单位，可以实行收入上缴办法。具体由财政部门会同有关主管部门制定”；针对医护人员激励,《中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》（国发明电&2020]5号）。
以上模糊化、非标准化的规范性文件具有几项弊端。第一，立法层级低，约束力不足。我国《预算法》第十章“法律责任”专篇规定了对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员追究行政责任的情形，其中，与对公共疫情公立医院补贴有关的行为主要包括：（1）擅自调整预算及其标准；（2）未能依照规定对有关预算事项进行公开和说明的；（3）未将所有政府收入和支出列入预算或者虚列收入和支出的；！4）截流、占用、挪用或者拖欠应当上缴国库的预算收入的；！5）改变预算支出用途，上级政府专项转移支付资金用途等行为。较低的立法层级，难以直接发挥规范功能。第二，刚性约束不足，各地执行标准不统一。同一岗位不同激励机制，产生不公平现象，难以从经济角度激励创新。由于地方政府在公共卫生管制经验不足、治理水平参差不齐，存在信息不对称、道德风险，对于补贴不适当、不公平没有责任追究机制、惩戒标准、与操作细则。本次对公立医院补贴的重要政策依据是人社&2016]4号文，其针对“直接参与国内传染病类突发公共卫生事件防治工作的人员”，期限是“各级突发公共卫生事件应急响应开始至响应终止之间的响应期内”。存在的问题是：（1"“直接参与”如何界定？对于本次疫情救治来说，是否包括民营、私立医院，公立医院的救治地位如何确认于成文性规定中？如果不能确认，将存在“政治联系”影响获得医疗物资的风险，公立医院难以获得均衡的医疗物资，延误疫情救治；（2）补贴期限，对于疫情响应时间的起算点和终止点，采用国家、地方还是公立医院自身标准，如果没有客观标准则难以判断上述两个点。第三，对于权力机关、执法机关的授权、问责，缺乏配套制度，负责本次新冠疫情的机构为国务院联防联控机制，下设若干工作组具体负责救治、防控等。该机制工作侧重于政策执行机构，是本次疫情主要公共服务机构，但难以通过法治予以保障。
（二）对医护人员激励不足
当前临时规范性文件仅规定临时性工作补助、绩效工资总量，而非结合疫情医疗救治、预防工作进行专业化激励补助，后者具有人文关怀、创新激励与绩效激励的多项功能。根据《财政部国家卫生健康委关于新型冠状病毒感染肺炎疫情防控有关经费保障政策的通知》，对于参加防治工作的医务人员和防疫工作者给予临时性工作补助，具体参照《人力资源社会保障部财政部关于建立传染病疫情防治人员临时性工作补助的通知》（人社部[2016]4号）。其中一类一档是“直接接触待排查病例或确诊病例；诊断、、护理、医院感染控制……”该规定与新冠肺炎病例不同，根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》根据病情轻重细分为：危重症、重症、普通型、轻症等。
上述差异导致的后果是地方财政、公立医院对于医护人员工作补助计算方式具有较高的自主决策权，补贴标准参差不齐；补助无法直接与医疗资源分配进行有效对接，如何界定一线医护人员、临时性工作等概念；激励不足，对于高效、高危、疑难的重症缺乏激励型补助，激励模式粗犷。由于全国公立医院原有的绩效考核标准都是不同的，而新冠疫情中医护人员工作的安排差异性并不大。由于公共服务均等化是绩效考核整体统一框架的前提，以上现状为国家职能部门整体建立绩效分配框架提供了参考依据，为发挥人员激励奠定基础（（三）渠道不清晰
根据《中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组关于全面落实进一步保护关心爱护医务人员若干措施的通知》（国发明电&2020]5号），提高疫情防治人员薪酬待遇，包括临时性补助、核增一次性绩效工资总量、防疫津贴政策，具体区分湖北省与援鄂医疗队、其他省份医护人员。补贴标准是临时性工作补助相应标准提高一倍；此外，“扩大卫生防疫津贴发放范围，确保覆盖全体一线医护人员，所需经费现行渠道解决”。但根据财社[2020]2号文第2条，对于参加防治工作的医务人员和防疫工作者给予临时性工作补助,“补助资金由地方先行垫付，中央财政与地方据实结算。中央级医疗卫生机构按照属地化管理，中央财政补助资金拨付后由地方财政统一分配”，第三条，医疗卫生机构开展疫情防控所需要防护、诊断等经费，地方财政予以安排，中央财政视情给予补助。中央财政补助资金拨付地方后由地方财政统一分配。上述文件的发文主体、规定内容不同：（1）发文主体不同分别是中央应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组，财政部和国家卫生健康委，前者是临时机构，后者是国家常设职能机构，但是前者在疫情管制中负责统管全局;（2）规定内容不同，前者对医务人员与防疫工作者给予临时性补助，后者是对前者的细化，但对于经费来源规定存在冲突，国发明电[2020]5号经费主要是中央资金，后者是地方财政安排，中央财政“视情况”予以补助。存在冲突的情况下，难以在《立法法》第88、91条规定确认适用准则。
（四）《预算法》适用的困境
根据《预算法》第16条规定，我国“实行财政转移支付制度……以推进地区间基本公共服务均等化为主
要目标”“设立专项转移支付，用于办理特定事项。建立健全专项转移支付定期评估和退出机制”“上级政府在安排专项转移支付时，不得要求下级政府承担配套资金……”上述立法规定尽管具有法律之最高立法层级，但是公共服务均等化的判断标准并未确定，存在以下问题：（1）下级政府管理事权，而财权在中央政府，暂未规定配套监督、激励、考核机制;（2）由国务院规定是否由上下级政府共同承担事权，具体制定主体是否可以临时设立的公共服务机构以及“规定”的形式是否包括临时政策性文件；（3）财政专项资金的评估和退出机制，暂无操作细则。此外，财政拨付的冗余问题。我国现有财政拨款是以《预算法》为依据，受到财政预算的刚性约束以及临时预算的弹性预算，对于超额拨付给疫情地区的财政拨款，需要以规范的专项资金补贴为前提，否则难以收回以考核财政激励的有效性。
因此，上述公共卫生立法、预算立法的共性问题在于：第一，重大疫情政府补贴并无高层级立法一法律，现有临时性规定不具有可重复使用性，给权力滥用、寻租留下空间，实施效果难以保障；行政法规、部门规章、规范性文件也没有解决政府补贴资金的监管问题与有效性使用；第二，由于补贴本身分别针对疫情监测、救治与医护人员激励等内容，若留给公立医院较大自主决策权，需要与之匹配的透明标准，以节约监督成本、提高监督效率，但当前立法、政策均没有与《预算法》逻辑一致的监督机制，故各地频发对疫情医护人员补贴不到位、分配不均的社会新闻。
综上，对于重大公共疫情中的公立医院政府补贴未能与法律、行政法规兼容，匹配完备的操作细则、监督机制以及激励机制，地方政府与财政部门、公立医院等均具有较大的自主性与随意性，难以实现
补贴的实质均等化。
四、完善我国公立医院补贴机制的建议
（一）公立医院补贴的常态化、精细化的法治保障
我国《立法法》第10条规定“授权决定应当明确授权的目的、事项、范围、期限以及被授权机关决定应当遵循的原则等……被授权机关应当在授权期限届满的六个月以前，向授权机关报告授权决定实施的情况，并

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