油田医疗保险异地就医结算报销问题探讨
L i f e g u i d e
生活指南油田医疗保险异地就医结算报销问题探讨
■ 文 / 王丽文
狗的作文摘要：在经济竞争加剧与石油行业低油价大形势下，国家积极推进“六稳六保”，保稳定，保民生。随着国家推进跨省异地医疗费用的结算，油田医疗保险异地就医报销问题被提上了日程。为保障油田参保人员的基本医疗需求及待遇，将医疗保险异地就医报销问题处理好刻不容缓。如何将好事办好、提高参保人员的政策知晓度?本文从油田医疗保险异地就医现状及政策入手，探讨异地就医报销问题并提出对策建议，旨在为方便油田参保职工了解异地就医流程及报销政策提供参考与帮助。
关键词：异地就医；住院结算；报销
一、油田医疗保险异地就医结算现状概述
自2017年6月国家医疗保险跨省异地就医直接结算工作开展以来，随着异地就医定点医疗机构数量的持续增长，备案人数和直接结算医保基金也持续快速增长，截至2019年底，国家医保局已完成跨省异地就医定点医疗机构为27600余家，国家平台有效备案人数近540万人。累计实现跨省异地就医住院直接结算近425万人次，医保基金支付1016亿余元，仅2019年跨省异地就医直接结算就达272.0万余人次，基金
支付383亿余元，均比2018年增长近1倍。
大庆油田自2017年8月在北京试运行成功，随即开通住院药费跨省异地就医直接结算，截至2019年12月底油田跨省异地就医结算定点医疗机构16689家，备案1.5万余人，住院直接结算3650人次，结算票据金额0.77亿元，报销0.51亿元。
（一）异地就医建档备案范围
异地就医建档备案范围主要包括三类人员。第一，异地安置和异地居住参保人员，指在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员、在异地长期居住生活办理居住证的人员。第二，长驻异地工作人员，指用人单位派驻异地长期工作人员。第三，异地转诊参保人员，指经指定医疗机构办理转诊手续的人员。
（二）异地就医结算方式
今年国家提出了健全重大突发事件医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医的目标要求。可见国家在积极推进异地就医直接结算，直接结算工作在减轻众就医负担及推进全国医疗费用统一管理方面意义重大。
参保人员选择异地结算医疗机构就
医，只结清应由个人承担的费用。因异
地结算系统故障、社保卡损坏、意外伤
害（打架斗殴、交通肇事、酗酒）等原
因，异地就医不能直接结算的，医疗费
用需现金垫付回本人所在保险所报销。
（三）异地备案就医住院结算报销
政策
第一，参保人员异地就医住院医疗
费用直接结算，基本医疗保险药品、诊
疗项目、医疗服务设施和医用材料目录
执行就医地目录范围和支付标准；起付
标准、医疗保险基金最高支付限额和报
销比例执行参保地标准。
第二，现金垫付回参保地报销，基
本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务
设施及医用材料目录范围和支付标准，
起付标准、医疗保险基金最高支付限额
和报销比例执行参保地标准。
第三，非异地结算医疗机构就医医
疗费不予报销。
二、油田医保异地就医政策调整及
解读
按照国家“抓紧落实和完善跨省异
计算机光盘地就医直接结算政策”和“加快推进异
地就医直接结算”的工作部署，结合油
田异地就医管理实际，积极推动油田异
地就医工作的开展，进一步解决油田参
保人员异地就医存在的堵点、难点和痛
点问题，2020年1月1日为进一步完善油
田异地就医将政策调整如下：
上海限行时间2020最新规定（一）未经转诊备案异地就医住院
医疗费报销
未经转诊备案人员异地就医发生的
医疗费用，根据疾病和医院等级采取差
异化报销政策。
1．三级医疗机构，患肾脏（肝脏）
移植、尿毒症和各种恶性肿瘤重大疾
病，按转外标准下调5个百分点；其他
疾病按转外标准下调20个百分点。
2．二级及以下医疗机构，患肾脏
（肝脏）移植、尿毒症和各种恶性肿瘤
重大疾病，按转外标准下调15个百分
点；其他疾病按转外标准下调30个百
分点。
（二）非异地结算医疗机构就医住
院医疗费不予报销
（三）异地就医门诊医疗费的报销
标准
异地就医备案人员到就医地定点医
疗机构发生的门诊医疗费纳入油田医疗
保险政策报销；未经转诊备案，出差、
旅游、探亲等原因异地就医的，在就医
地定点医疗机构发生的门诊医疗费按油
田医疗保险政策报销。就医地非定点医
疗机构门诊医疗费不予以报销。
（四）转诊备案当次有效
目前国家异地就医结算系统，只支
持一种异地就医备案形式，异地居住就
医备案和转诊备案只能二选一，不能同
时存在。异地安置、异地居住参保人员
和长驻异地工作人员因就医地医疗条件
限制，需转往其他地市就医的，由就医
地三级医疗机构转诊。
（五）政策调整解读
1．住院报销政策解读
油田对无转诊备案参保人员采取差
异化报销政策，先参照公布范围区分有
定点还是非定点，再根据医院等级和疾
病类型进行差异化报销，按照国家和省
取消医院限制的要求，考虑原来纳入市
定点范围的基本是三级医疗机构，为保
证调整前后待遇基本平稳，将三级医疗
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机构按原定点就医标准确定，二级及以下医疗机构按原非定点就医标准确定。
2．门诊报销政策解读
为进一步方便参保人员就医购药，这次调整异地就医管理政策，扩大了异地就医备案患者门诊就医范
围，由原来三所医疗机构扩大到就医地所有定点医机构；特殊时期放宽慢性病患者用药可以一次开三个月的需求量，方便出差、旅游、探亲等外出患者就医，由原来个人账户和透析门诊放宽到所有门诊项目，在就医地定点医疗机构发生的门诊药费按油田保险政策报销，就医地非定点医机构就医医疗费不予报销。
三、医疗保险异地就医结算报销存在的问题
（一）异地就医结算“待遇差”影响社会公平问题
由于各统筹地区三个目录范围和标准目前存在差异，直接结算与现金垫付报销必然存在待遇差；直接结算与手工报销全国各地都存在待遇差，属于正常现象。人社部规定：住院结算是自愿行为，不得因待遇差要求异地定点医院退结算。
举例一：北京某医院白内障患者需置放体内的人工晶体、在北京市医保目录库有限额，限额内纳入医保，限额外自费。这种情况之下参保人员直接结算会比回参保地经办机构手工报销金额少，待遇受到损失。
举例二：恶性肿瘤患者化疗的靶向药品，如肺癌患者使用的紫杉醇脂质体，北京医保已经纳入目录，而黑龙江省目前还是丙类自费，这种情况之下如果直接结算会比手工报销金额多。
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而参保人员只关注医院技术水平对疾病的效果，对异地就医报销政策了解不够深入专业，他们大多年纪大已经退休，对国家异地结算政策接受较慢，不容易理解，医保基金使用问题始终与人民众切身利益紧密相连，与社会稳定息息相关，而参保人员少报销就影响了生活质量，甚至造成心理压力，导致油田不稳定因素，基层社保部门也不好做解释工作，影响异地就医结算工作的开展。
（二）异地就医结算宣贯力度不够
当前油田职工对异地就医结算政策
知晓度不够，在职和退休等单位部门宣
贯力度不到位，只有到需要外出就医时
才来保险所咨询，甚至有的直接到医院
了需要办理入院手续时，才想起来怎么报
销？平时没有储备知识，待遇了解不够。
（三）住院前需到医保部门备案、
医院信息系统慢、经常卡顿网络不支持
目前，异地安置和异地居住参保人
员可以持居住证明到本人所在保险所业
务窗口办理备案，也可以通过电话与本
人所在保险所联系，采取、传真、
等方式传送备案要件，工作人
员审核通过后，直接备案。
守卫剑阁1.29参保人员可以在备案统筹地区异地
就医结算医疗机构选择就医。
需持社会保障卡在异地就医窗口办
理异地就医登记手续，就医流程和服务
规范执行就医地协议管理规定。
参保人员住院前需持社保卡到医保
部门备案后，医疗机构才能读出信息，
如果在外地旅游、探亲等办理带来不方
便。目前医院结算系统信息化程度满足
不了日益增加的结算体需求，经常卡
顿、信息传递不畅，给异地结算带来诸
多不便。
四、推进医疗保险异地就医结算报
销的建议
我国约有1.7亿的流动人口面临医
保异地结算问题，随着老龄化人口的快
速增加、季节性流动的老年人越来越
多，异地住院结算降低了骗取社
保基金的风险；又减少了异地核实住院
费用的环节。
（一）调整政策、规范标准，消除
差异
目前油田三项目录执行范围较为宽
泛，乙类自付较少、医用材料没有限
制，导致异地就医直接结算与现金垫付
报销差距较大，异地就医结算率偏低。
2020年油田医疗保险通过加强对诊疗项
目目录和医用材料目录的梳理，统一乙
类自付和材料限价自付医疗费的报销标
准，逐步缩小直接结算与现金垫付待遇
差距，提高异地就医直结接算率。
（二）加强多渠道政策宣传、提高
参保人员政策知晓度
相关异地就医结算政策，医保和医
院需共同努力加强宣传渠道，明白消
费，让参保人员自愿理智的选择，避免
事后纠纷。
还需进一步加强多渠道的宣传和引
导，充分利用、互联网、APP（手机软
件）、宣传册、等多种渠道，面向有异
地就医需求的参保人员，宣传异地就医
住院费用直接结算政策，进一步了解
《三个目录》。
（三）加强信息系统的维护、不断
细化管理措施、加快推进国家医保数据
库一体化建设
落实、落细、落地和完善跨省异地
就医直接结算政策，尽快使油田异地就
医参保人员在跨省异地结算医院能持社
保卡卡看病就医、实现即时结算。
提升医疗结算系统稳定运行能力
及系统安全、快速、稳定地上传数据
的能力。不断优化工作流程，努力为
异地患者做好保障工作。构建全国医
保大数据中心，保障人民健康，共享
粉代表什么改革发展成果的利民普惠的好政策。
提升民众对油田医保工作、公共服务
的获得感，幸福感。
医保与医疗实现融通、需要强化跨
部门、跨机构、跨区域沟通，形成工作
合力，进一步加强网络安全、保障医保
基金的规范、合理使用。是完善异地实
时结算政策的必然路径取向。
五、结束语
下一步，希望搭建异地就诊医院住
院时直接备案平台，统一和简化异地就
医备案手续，进一步拓展结算范围：除
异地备案住院、转诊住院外，延展门诊
大病、特病、急诊就医都可以刷卡结
算，未来的路还很远，还有很多难题要
攻克，为确保国家医保基金安全和参保
人员的待遇，未来的任务长期而艰巨，
任重而道远。
参考文献：
[1]陈嘉哲.医保异地结算的现状与
瓶颈[J].中国市场,2019(30):33-34.
[2]但秀娟，皇甫明放，史洁，张伟.异地
医保快速直接结算系统的构建[J].转化医
学杂志,2020(03):165-168.
作者简介：
王丽文，大庆油田保险中心北京石
景山保险所。
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