基本医疗保险异地就医登记表
xx市基本医疗保险异地就医登记表
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姓  名
性别
年龄
类别    □在职    □退休    □离休（厅级）
参保单位：
：
异地居住（安置）填写：
    本人因        原因，现居住地址：        安徽疫情啥时候能结束省    市      区（县）        街（镇）          小区    栋    楼    房。
    邮编：声音图标没了          ：             
年  月  日
异地工作（学习）填写：
    该参保人于    年  月  日至    年  月  日派遣到        单位（学校）异地工作（学习），居住    省      市      区（县）        街道（镇）                                 
        小区  栋    楼    房。
单位盖章：
年  月  日
异
地
就
医
医
疗
机
构
医院名称
医院名称
医院等级         
医院等级         
医院地址
医院地址
二级或以上医疗机构
盖章
年  月  日
一级医疗机构
盖章
年  月  日
异地医疗保险经办机构意见
以上    家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。
经办机构：
盖章
年  月  日
xx市城镇职工医疗保险基金管理处意见
盖章
年  月  日
xx市基本医疗参保人员异地就医须知
根据医疗保险相关文件规定，现对长驻xx市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：重阳节手抄报图片大全
一、填写一式二份《xx市基本医疗保险异地就医登记表》。xx市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从 下载。
二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：
异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续：
（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。
鸣人打大蛇丸（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。
（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。
1、《xx市基本医疗保险异地就医登记表》（须医院核实身份并盖骑缝章）压强练习题
2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）
3、出院诊断证明、出院小结
4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）
5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）
（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）
（五）：
申请人签名：
年  月  日

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