名老中医经验集——周信有4
名老中医经验集——周信有4
（五）肾虚不纳，气虚阳脱，急予益气敛阴，回阳固脱周氏认为，肺心病到了终末期，由于肺气虚耗，肾虚不纳，气虚阳脱，由喘致脱。病情陷于危重，濒临死亡，此时症见气短息促，呼吸微弱，时停时续，喉中痰声如鼾，汗出肢冷，神志由烦躁不安转为淡漠，甚至昏迷不醒，面暗晦，唇甲青紫，舌淡紫或舌红少津，少尿，脉微细欲绝。
此时的，当急用生脉散合四逆汤加减，以补肺纳肾，益气敛阴，回阳固脱。经验证明，生脉散有益气、敛阴、固脱的功效。实验提示，生脉散还有强心升压作用。四逆汤中附子、肉桂、干姜温阳补肾，回阳救逆，有改善周围循环作用。周氏也常加黄芪，健脾益气，山萸肉酸敛固脱，若烦热、汗出粘手，口干舌红，可将人参改为西洋参，去附子、干姜、肉桂，或附子减量加沙参１５克。神迷不清可加丹参１５克、炙远志９克、石菖蒲９克。呼吸气短乏力，加蛤蚧１对，或蛤蚧４克（研末）冲服。若烦躁、足冷、阴火冲逆，真阳暴脱者，另服黑锡丹３～４克，日服二次。
郑州恢复正常还要多久基本处方：红参９克、麦门冬９克、制附片１５克、肉桂６克、干姜９克、五味子９克、黄芪２０克、山萸肉２０克，水煎服。
以上五个方面，是周氏肺心病的临证思路和用药原则。
五、痹证经验周氏认为，痹证的发生，一是由外邪侵袭，如风、寒、湿和湿热之邪等；一是由内因正气之虚和营卫气血阻逆不通。前者是病因因素，后者是体质因素，二者相合，方可致痹。此即《内经》所谓：“营卫之气，亦令人痹乎？……不与风寒湿气合，故不为痹。”根据痹证发生原因，临床分为二大类。一类是风、寒、湿三种外邪合而侵袭人体所造成的“行痹”、“痛痹”、“着痹”；一类是由风湿外袭，郁而化热，湿邪留滞关节而造成的“热痹”。
基于上述理论，周氏痹证的原则是：①针对外因而驱邪，主要有疏风、散寒、除湿、清热等法，但要注意“寒湿宜温化”、“湿热宜清化”的原则。②针对内因而调和营卫气血，舒筋通络。
第一卷２９９③根据“久病必虚、久病及肾”的原理，痹证后期多呈现骨质疏松，关节软骨及骨质破坏，因而应以补肾为主，辅以祛邪。这一原则运用于临床，还应根据痹证不同时期的不同表现而灵活掌握。
痹证初期，多见于西医所谓风湿性关节炎或类风湿性关节炎急性期。常表现为湿热偏胜，湿热阻络之热痹，宜用清化，多以疏风、清热祛湿、通络之法治之。常用药如忍冬藤、连翘、桑枝、 莶草、海桐皮、防己、生薏仁、秦艽、生石膏、知母、赤白芍、丹参、延胡索等。处方示例：忍冬藤３０克、连翘１５克、桑枝２０克、蒲公英２０克、知母１５克、秦艽２０克、麻黄１０克、桂枝１０克、海桐皮１５克、 莶草１５克、防己９克、生薏仁３０克、赤白芍各１５克、丹参２０克、延胡索２０克、制乳没各１５克，水煎服。
寒湿偏胜之痹证，临床多表现为“行痹”、“痛痹”或“着痹”，多见于风湿性关节炎，类风湿性关节炎慢性期或活动期，治宜温化。多以疏风、散寒、祛湿、通络之法治之。常用药如桂枝、细辛、羌独活、桑枝、秦艽、伸筋草、制附片、制川草乌、当归等。处方示例：桂枝９克、制附片９克、桑枝２０克、羌独活各９克、秦艽２０克、细辛６克、当归９克、丹参２０克、赤白芍各９克、延胡索２０克、制乳没各１５克、鸡血藤２０克，水煎服。
痹证后期，多表现为肾虚阳衰型，患者常因骨质疏松、关节软骨及骨质破坏增生等原因而呈现肢节畸形、僵直，运动障碍以及肢冷畏寒等病理表现。此时的应以补肾温阳、强筋壮骨为主，佐以疏风祛湿、活血通络，才能补而不碍其通，攻而不伐其正。常用药如补
骨脂、熟地、川断、骨碎补、淫羊藿、巴戟天等。处方示例：补骨脂２０克、熟地９克、川断２０克、骨碎补２０克、淫羊藿２０克、巴戟天２０克、怀牛膝１５克、桑寄生２０克、狗脊２０克、黄芪２０克、桂枝９克、羌独活各９克、制附片９克、制川草乌各９克、当归９克、丹参２０克、鸡血藤２０克、伸筋草２０克、全虫１０克，水煎服。根据周氏经验，正确运用本法，不仅可明显改善症状，且可使某些长期服用激素者较快地递减激素量，乃至完全撤除。
另外，周氏痹证，还非常重视对温热药之运用。他说：“温热药在痹证各期，各类型中均不可少。这是因为温热药有辛通开闭之功效，这对改善以至消除痹证之经络痹阻，营卫气血凝滞、痰瘀胶结的病理状况是十分有利的。”因此他主张痹证不论属寒、属热，均可在基本方的基础上加用制附子、制川草乌等药。他认为川、草乌善于止痛，附子优于散寒。要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进的吸收，从而加强附子的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应。一般用量是制附块、制川草乌、桂枝等各１２克，最大剂量不得超过２０克。如果制附块、制川草乌用至１５克以上，宜先煎。也可采取递增办法，如制川乌，其用量可以从７克开始，以每剂３克递增。是否继续增加，取决于二点：一是中病即止，二是出现毒性反应时，均应停止递增或应减量。
善用虫类药也是周氏痹证、尤其是顽痹的独到之处。他认为虫类药具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛、恢复功能之特性。凡属顽痹，必须采取草木药与虫类药同用，收效始佳。因此时病邪深入经隧骨骱，气血凝滞不行，痰湿浊瘀胶固，经络闭塞不通，非草木之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔窜透，方能使其浊去凝开，经络畅通，邪蠲正复。具体用法，一般是关节痛者加用全蝎５克，研粉分吞；或蜈蚣二条，研粉分吞，以搜风定痛。另外，露蜂房、僵蚕、蜣螂虫可以透节散肿。寒湿盛者可用祁蛇、蚕砂以祛风渗湿，热盛者用地龙泄热通络，夹瘀者用地鳖虫破瘀开结。特别是祁蛇、乌梢蛇用于风湿痹证，其效尤佳。
名案评析
一、再生障碍性贫血治验王某某，男，３０岁，铁路技术干部，１９７５年７月初诊。患者自诉当年５月间，因复发住进郑州铁路局中心医院，用链霉素及后，痊愈出院。但面逐渐发黄，全身乏力。后因发高烧，面黄乏力，口腔溃疡，又住进兰州铁路局中心医院（住院号：８６６０２）。当时体温为４０ ５℃；末梢血象为血红蛋白５ ４克％、红血球１１４万／ｍｍ３，白血球总数２０００／ｍｍ３。
经三次骨髓穿刺，确诊为再生障碍性贫血。
患者面萎黄泛红，壮热不退，口舌干燥，渴饮不多，头晕目眩，心慌气短，语言低微，精神委顿，疲乏不支，口腔粘膜溃疡多处，皮肤有散在血斑，尿短赤，舌质淡红而干，苔薄黄，脉虚数。
中医辨证为气血两虚，外邪侵袭。法当内外合治，扶正祛邪。培补脾肾，以滋化源，益气养阴，清解祛邪。
处方为：党参３０克、黄芪３０克、生地３０克、玄参１５克、牡丹皮１５克、女贞子１５克、山茱萸３０克、丹参１５克、鸡血藤３０克、连翘１５克、大青叶１５克、蒲公英１５克、青蒿９克、地骨皮９克。
水煎服，每日１剂，分三次服。
服药３剂，外邪已解，热势大衰，但仍有低烧持续在３７ ２℃～３７ ５℃。即针对疾病的本质，突出培补脾肾，调养气血。
处方为：党参３０克、黄芪３０克、黄精３０克、干地黄１５克、女贞子１５克、补骨脂１５克、巴戟天１５克、山茱萸３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、龟板３０克、鹿角胶（烊）９克、大枣１０枚。水煎服，每日１剂，分三次服。另加人参１ ５克，研末吞服，每日早晚各一次。

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