患者在术后1周后关节活动度基本恢复正常。而股骨头颈开窗打压植骨术后6周内患肢都要避免负重，且在6周后才可进行关节、肌肉功能锻炼。
减压是ONFH患者的关键，头颈开窗打压植骨与微创髓芯减压打压植骨均可起到减压效果，减压后髋关节疼痛缓解，血液循环恢复正常，但是股骨头颈开窗减压必然要损伤软骨组织，髓芯减压所使用的钻头直径仅为10mm，在减少损伤的同时可获得同样的减压效果。在以往的临床研究中发现单纯髓芯减压术后软骨下骨板支撑缺失，易导致术后股骨头塌陷的情况。鉴于此，本研究在髓芯减压打压植入自体髂骨松质骨，髂骨松质骨中有大量的骨髓间质干细胞，成骨细胞和因子。红骨髓复合生长因子打压植入股骨头，良好的骨传导性可将股骨头应力分散，诱导新骨形成促使坏死区骨修复和骨折端愈合[11]。两组患者术后平均随访24个月，B组关节面优良率显著高于对照组，提示髓芯减压打压植入自体髂骨松质骨早中期ONFH保头效果更为显著。
综上所述，微创髓芯减压打压植骨ONFH术后患者疼痛程度较轻，髋关节功能恢复更为显著，能够显著提升骨骼生物力学性能和早中期ONFH保头效果。参考文献：
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收稿日期：2020-03-27；修回日期：2020-09-28
（本文编辑：梁京）
自体骨移植联合富血小板血浆促进腰椎间盘突出症术后椎间融合及远期恢复的效果评估
王学超1，张铮1，孔祥龙1，王成海2，宋学龙3、王学磊3，张龙华3，王天仪1*（1. 中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院骨科一病区，河北承德 067000；2.河北工程大学附属医院骨科，河北承德 056029；
3. 中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院脊柱外科，河北承德 067000）
摘 要：目的 评估自体骨移植联合富血小板血浆疗法对腰椎间盘突出症术后椎间融合及患者远期恢复的促进效果。方法 选择2018年3月至2019年3月在中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院确诊
的L5～S1椎间盘突出症患者120例，采用随机数字表法分成观察组60例（采用自体骨移植联合富血小板血浆方案）及对照组60例（采用自体骨移植术方案）。在术后1、3、6、12个月评估两组患者的椎间融合状况；疼痛评估采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）。对患者术后3个月弯腰系鞋带的能力以及行走能力进行评估。结果 两组术后1个月椎间融合优良率差异无显著性（P＞0.05），观察组术后3、6、12个月的椎间融合优良率显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。两组患者术前、术后1个月VAS评分差异无显著性（P＞0.05）；观察组患者术后3、6、12个月 VAS评分显著低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。术后3个月，两组弯腰系鞋带能力差异无显著性（P＞0.05），观察组行走能力优良率显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。结论自体骨移植联合富血小板血浆腰椎间盘突出症可以提高患者的椎间融合效果，有效地减轻患者疼痛，改善患者长期预后。
关键词：腰椎间盘突出症；自体骨移植术；富血小板血浆；椎间融合
中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2021）02-0210-04
doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.02.025
基金项目：中央军委后勤保障部卫生局全军医学科技青年培育计划成长项目（16QNP074）
*通信作者，E-mail：jjandt@sina
腰椎间盘突出症是腰椎间盘在外力的作用下使其椎间盘的纤维环发生了变形和破裂，而髓核突向后方或椎板内，进而压迫患者的神经根或者马尾神经，导致患者腰背麻木和疼痛的一种疾病[1-3]。关节融合是脊柱固定的最终目标，椎间融合是指在移植物与其所接触的骨之间没有进行性的相对运动，即达到骨整合[4]。骨整合是骨诱导及骨传导两个阶段共同完成的结果，融合的成功率与移植物的选择密切相关[5-6]。自体骨移植是脊柱退行性疾病手术的常规选择之一，由于其移植取材方便、手术操作简单、住院费用较低等优点被临床广泛应用[7-8]。然而，由于自体骨移植尚存在骨块易发生骨折、被吸收、移位、下沉、脱出、形成假关节和椎间隙变窄等问题，所以亟须寻一种方法来促进自体骨移植腰椎间盘突出症术后椎间融合，改善患者长期预后。富血小板血浆是一种自体来源的血浆制品，亦称富血小板凝胶或浓缩血小板，它是将取自人体自身的静脉血经过严格的离心程序，从而获得的富含大量血小板细胞的血浆制品。富血小板血浆中的血小板浓度是正常全血中血小板浓度的3～5倍。由于富血小板血浆能提供富含生长因子和其他细胞因子的微环境，有利于细胞增殖，从而促进骨与肌腱韧带软组织的愈合，因此被广泛应用于骨科、口腔科、整形外科等多学科的手术[9-10]。本研究以椎间融合效果、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和关节功能恢复状况为评价指标，评估自体骨移植联合富血小板血浆疗法对腰椎间盘术后椎间融合及患者远期恢复的促进效果，现报道如下。1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2018年3月至2019年3月在中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院确诊的L5
～S1椎间盘突出症患者120例作为研究对象。纳入标准：①行后路L5～S1椎板减压、椎弓根钉棒系统内固定、椎间盘摘除、椎间植骨（自体骨）融合术；
②经过3个月以上保守，症状未缓解或短期复发；③年龄≥40岁。排除标准：①合并腰椎不稳症、腰椎管狭窄症；②既往有腰椎手术史；③严重骨质疏松；④严重血液病、凝血功能障碍；⑤精神异常、无法配合完成研究；⑥合并恶性肿瘤；⑦过去3个月内有心肌梗死或不稳定心绞痛；⑧严重肝肾功能不全。采用随机数字表法分成观察组60例（采用自体骨移植联合富血小板血浆方案）及对照组60例（采用自体骨移植术方案）。两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
表1 两组患者临床资料比较
组别例数男/ 女（例）年龄（岁）病程（年）体重指数（kg/m2）吸烟（例）患慢性疾病（例）观察组6039/2155.92±3.31 2.26±0.3224.47±2.1624 （40.0）9 （15.0）
对照组6036/2456.53±4.73 2.47±0.5123.90±3.2824 （40.0）12 （20.0）
t/χ20.3200.0610.6040.25100.519
P0.5720.9540.5780.81410.471
1.2 方法 观察组行后路L5～S1椎板减压、椎弓根钉棒系统内固定、椎间盘切除、椎间植骨（自体骨）融合术，术中制备自体富血小板血浆，并与自体骨及凝血酶、氯化钙混合，植入需融合椎间隙内。将椎板减压所获得棘突、椎板修剪成均匀一致的自体颗粒骨；制备自体富血小板血浆（Platlet-Platema，PRP）[11]。患者取俯卧位，于腰部后正中做6～8cm 切口，逐层切开各层组织，将L5～S1节段周围椎旁肌分离，完全显露关节突关节，拧入椎弓根螺钉。咬除上、下位椎体椎板结构，切除黄韧带，以清晰显露出硬脊膜及神经根结构。侧隐窝减压后，探查神经根、椎间孔，将纤维环切开，摘除椎间盘。将病变的上、下位终板软骨刮除干净，然后放入自体骨粒、富血小板血浆及凝血酶混合物，植入填满自体骨粒、富血小板血浆及凝血酶混合物的椎间融合器，拧紧钉棒，置入引流管，缝合切口。术后1～2d酌情拔除引流管。
对照组行后路L5～S1椎板减压、椎弓根钉棒系统内固定、椎间盘切除、椎间植骨（自体骨）融合术。患者取俯卧位，于腰部后正中做6～8cm切口，逐层切开各层组织，将L5～S1节段周围椎旁肌分离，完全显露关节突关节，拧入椎弓根螺钉。咬除上、下位椎体椎板结构，切除黄韧带。侧隐窝减压后，探查神经根、椎间孔，将纤维环切开，摘除椎间盘。将病变的上、下位终板软骨刮除干净，放入自体骨粒，植入填满自体骨粒的椎间融合器，拧紧钉棒，置入引流管，缝合切口。
1.3 评价指标 于术后1、3、6、12个月定期复查X线片，考察指标包括融合器是否出现下沉，融合器是否有移位以及自体骨与终板融合的情况（出现上述情况其中之一代表融合非优良）；自体骨与终
板融合效果通过X线判断（无清晰可见的椎板边缘，动力位移动是一个整体）。疼痛评估采用视觉模拟评分
（visual analogue scale，VAS）。对患者术后3个月弯腰系鞋带的能力以及行走能力进行评估。其中，患者可以弯腰系鞋带代表具有该项能力；行走能力评估：行走2km以上者为优，行走＜2km且＞1km者为良，行走≤1km且＞500m者为可，行走不足500m为差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验，计数数据采用［例（%）］表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组术后1个月椎间融合优良率差异无显著性（P＞0.05），观察组术后3、6、12个月的椎间融合优良率显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。两组患者术前、术后1个月VAS评分差异无显著性（P＞0.05）；观察组患者术后3、6、12个月 VAS评分显著低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。术后3个月，两组弯腰系鞋带能力差异无显著性（P＞0.05），观察组行走能力优良率显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者术后椎间融合状况、V AS评分、关节恢复情况比较
郑州恢复正常还要多久组别例数
椎间融合优良率［例（%）］V AS评分（分）关节恢复情况［例（%）］
术后
1个月
术后
3个月
术后
6个月
术后
12个月术前
术后
1个月
术后
3个月
术后
6个月
术后
12个月
可以弯腰
系鞋带
行走能力
优良率
观察组6036 （60.0）48 （80.0）57 （95.0）57 （95.0）8.3±0.9 3.5±0.3 2.3±0.5 1.2±0.20.6±0.148 （80.0）48 （80.0）对照组6027 （45.0）36 （60.0）45 （75.0）48 （80.0）8.2±1.2 4.7±1.2 4.2±0.7 3.8±0.1 1.2±0.239 （65.0）36 （60.0）t/χ2 2.707 5.7149.412 6.1710.115-1.680-3.826-20.140-4.648 3.386 5.714
P0.1000.0170.0020.0130.9140.1680.0190.0000.0100.0660.017
3 讨论
椎间盘的突出或挤压，可导致患者的椎管或神经孔中存在少量椎间盘基质成分，可见组织肉芽形成，同时巨噬细胞和淋巴细胞明显渗入，并伴有新血管形成。手术腰椎间盘突出症的目的是解除腰椎间盘突出对神经根的压迫，重新构建脊柱的生理力学结构[11]。自体骨具有良好的传导性和再生性，且不产生排异反应，具有较高的融合率，但自体骨发生骨吸收的概率相对较高[12]。本研究中，术后1个月，两组的融合优良率差异无显著性（P＞0.05），术后3、6、12个月观察组患者的椎间融合状况均显著优于对照组（P＜0.05），表明观察组的方案对于腰椎间盘突出症患者具有更好的远期效果。
富血小板血浆可以从患者自身获取，且提取方便并能分多次提取，另外，其含有大量的生长分化因子，自体使用时不会引起过敏反应和排异反应[13-15]。富血小板血浆含有大于4倍浓度的血小板，是内
源性生长因子的复合体，凝血酶将它激活后，血小板立即凝集并且释放出其储存的大量的内源性生长因子，形成富含内源性生长因子的纤维性血凝块，不仅能快速止血，还可以通过释放各种生长因子来促进细胞间的黏附、分化和增殖，进而提高组织的修复能力[16]。观察组患者椎间盘融合效果显著优于对照组（P＜0.05）。
术后疼痛的原因主要是关节组织损伤、手术刺激、骨出血等因素引起滑膜血管扩张，这一过程中产生大量渗出液导致滑膜细胞分泌大量黏液素进而刺激滑骨膜末端的神经。富血小板血浆可以通过对局部组织进行修复来间接的缓解患者的疼痛，但是修复组织需要一定的时间。两组患者术前及术后1个月VAS评分结果差异无显著性（P＞0.05），表明两种方案的短期疗效相近。术后3、6、12个月，两组患者的VAS评分差异有显著性（P＜0.05）。当血小板被激活后，分泌出大量的蛋白及生长因子，包括血小板源性生长因子、表皮生长因子、转化生长因子β、骨形态发生蛋白、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子等，这些生长因子能促进成骨细胞有丝分裂，且诱导间质干细胞前体分化为成骨细胞。同时，富血小板血浆能促进白细胞趋化从而具有抗菌作用，同时促进组织修复与塑形[17]。血小板数量与生长因子浓度之间的关系目前尚不明确。
富血小板血浆除了含有高浓度的血小板和白细胞，还含有丰富的纤维蛋白，能覆盖脊柱关节的创面，减少积液的渗出，进而降低关节的肿胀程度，最终提高患者术后的关节功能[18]。弯腰系鞋带和行走能力是患者恢复情况的重要评价指标。术后3个月，两组弯腰系鞋带能力差异无显著性（P＞0.05），观
察组行走能力优良率显著高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。
综上所述，自体骨移植联合富血小板血浆腰椎间盘突出症可以提高患者的椎间融合效果，有效地减轻患者疼痛，改善患者长期预后。
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收稿日期：2020-06-23；修回日期：2020-09-28
（本文编辑：梁京）
前交叉韧带损伤不同时期重建对关节稳定性和骨通道恢复的效果研究
陈敢真*，吴玉宝，陆霆，石跃斌（安徽省马鞍山市中心医院 骨科，安徽 马鞍山 243000）
摘 要：目的 探讨前交叉韧带损伤不同时期重建对关节稳定性和骨通道恢复的影响价值。方法 选择2016年1月至2019年1月在安徽省马鞍山市中心医院住院的前交叉韧带损伤的患者158例，根据手术时间分为观察组79例和对照组79例。观察组在损伤21d 内实施重建术，对照组在损伤21d 后实施重建术。随访15个月，比较两组术后膝关节稳定性、骨通道恢复及术后并发症的差异。结果 两组患者术前屈膝30°、屈膝90°及关节活动度方面比较差异无显著性（P ＞0.05）；两组患者术后在屈膝30°、屈膝90°及关节活动度方面与对照组相比，差异无显著性（P ＞0.05）；两组术后屈膝30°、屈膝90°及关节活动度方面均明显高于术前，差异有显著性（P ＜0.05）。两组术前关节功能各项评分差异无显著性（P ＞0.05）；两组术后关节功能各项评分差异无显著性（P ＞0.05）；两组术后关节功能各项评
分较术前比较均显著升高，差异有显著性（P ＜0.05）。观察组患者术后骨通道相关指标骨隧道宽度、移植物信号强度、腱骨结点T 2值均显著低于对照组，差异有显著性（P ＜0.05）。观察组并发症总发生率显著低于对照组（χ2=9.075，P =0.003）。结论 前交叉韧带损伤早期进行重建手术能够有效保护患者膝关节的稳定性加快术后骨通道的恢复。关键词：前交叉韧带损伤；关节稳定性；骨通道
中图分类号：R681 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2021）02-0213-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.02.026
基金项目：国家卫生计生委医院卫生科技发展研究项目 （W2018QJ053）*
通信作者，E-mail ：cgz875320@163
前交叉韧带是保证膝关节稳定活动的重要基础，其主要包括前内侧束和后内侧束[1]。前交叉韧带损伤作为一种常见的骨科疾病，主要是由于膝关节前十字
韧带撕裂从而导致患者膝关节活动功能受到影响[2]。
长时间前交叉韧带部分撕裂可能会引起对相关血管的破坏，进而引发剩余韧带出现坏死或者断裂的现象[3]。大部分前交叉韧带部分损伤的患者，特别是运动需求相对更多的患者，立即进行前交叉韧带重建手术是相对最好的选择[4]。有研究显示，此项重建术
最佳的操作时间是损伤21d 内，因为这个时间段内
的损伤结构比较清晰，容易辨认，手术过程越简单。手术进行的越早，解剖结构的辨认更加容易，就更便于后续的修补。损伤超过21d 后，手术过程中对于损伤部位的解剖比较模糊，且长时间的损伤会使得组织结构变得脆弱而增加术后缝合的难度[5]。因此，本研究观察以21d 为界限，对患者进行早期重建手术、延期重建手术，随访15个月，比较两组术后膝关节稳定性、骨通道恢复及术后并发症的差异，现报道如下。
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