工伤直接导致疾病确认的问题与对策
工伤直接导致疾病确认的问题与对策
宋琴; 杨凯峰; 赵长军; 王永勃; 李俊生
【期刊名称】《《中国医疗保险》》
【年(卷),期】2019(000)003
【总页数】3页(P65-67)
【关键词】工伤疾病确认; 问题; 对策
【作 者】宋琴; 杨凯峰; 赵长军; 王永勃; 李俊生
【作者单位】河北省劳动能力鉴定中心 石家庄 050051
【正文语种】中 文
【中图分类】F840.684; C913.7
工伤职工身体出现其他疾患后，为享受工伤保险待遇，往往会依据个人主观愿望和现实需要申请工伤直接导致疾病确认。有的甚至将各种老年病、常见病也提出确认诉求，致使工伤导致疾病确认出现申请不规范、诉求扩大化倾向。同时，工伤直接导致疾病的确认工作也存在确认依据不充分、确认开展不平衡、确认结论不一致等问题。这些问题直接关系到工伤职工的切身利益和社会保障制度的公平公正。
1 工伤导致疾病确认法规标准规定
工伤职工劳动能力鉴定的行政法规、规定和标准分别是国务院《工伤保险条例》（2003年4月27日国务院令第375号，2010年12月20日《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》修订，国务院令第586号）、国家人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》（部令第21号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）。但上述法规标准中，没有提及工伤直接导致疾病确认工作，也没有工伤导致疾病确认的依据标准。《工伤保险条例》第五章工伤保险待遇第三十条规定，“工伤职工非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理”。工伤引发的疾病，可享受工伤保险待遇。如何操作，《条例》没有明确规定。《劳动
能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》附录B.1.2规定，“在工伤或职业病过程中伴发的内源性精神病不应与工伤或职业病直接所致的精神病相混淆”。除此之外，法规和标准再无提及工伤或职业病直接所致疾病。
现阶段，全国各省市对于工伤直接导致疾病确认管理不统一，有的省市在工伤保险行政部门，属于行政确认事项，如北京市；有的省市在劳动能力鉴定机构，属于鉴定确认事项，如河北省。但大部分省市工伤行政认定部门和劳动能力鉴定机构都没有开展此项工作。缺少上位行政法规标准，是多数省市没有开展或想开展不知如何开展工伤直接导致疾病鉴定确认的主要原因之一。
2 工伤导致疾病的常见情形及典型案例
工伤伤残等级鉴定
2.1 工伤导致疾病常见情形
2.1.1 职业病导致疾病：尘肺合并肺大泡、气胸、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、、活动性、肺癌；噪声聋合并高血压、冠心病、糖尿病；手传振动病合并颈椎病；职业性中暑合并脑梗死；急性一氧化碳中毒合并脑梗死等等。
2.1.2 急性创伤导致疾病：急性创伤应用激素后股骨头坏死；肋骨骨折合并血气胸，住院期间的肺感染、支气管扩张；工伤输血后出现丙肝；急性应激性精神障碍与精神分裂症等等。
2.2 典型案例
经专家确认，属于工伤直接导致或与工伤有关联的疾病，可享受工伤保险待遇。不属于工伤直接导致的疾病，则工伤保险基金不予核销。也就是说，相关费用需要走医疗保险等路径解决。如股骨头坏死、癌症、尿毒症等重症疾病，一次性费用及后续医治花费等。
典型案例一：某男，45岁，下班回家途中因躲避机动车导致电动自行车滑到受伤，诊断为左股骨粗隆骨折。停工留薪期满后，申请伤残等级鉴定和尿毒症工伤直接导致疾病确认。鉴定时提供的近期诊断：①尿毒症、维持血液透析、肾性贫血、多囊肾；②菌血症；③高血压病；④左侧股骨骨折术后。有的专家认为，下肢骨折将加重肾功能代谢，对肾功能造成伤害，尿毒症与工伤有关联；有的专家认为，患者患有多囊肾等疾病，股骨粗隆骨折造成肾功能衰竭，导致尿毒症太牵强。后经单位补充提供职工发生工伤前的体检报告显示，
该职工数年前肾功能生化指标存在异常。专家组最终做出尿毒症不属于工伤导致疾病确认意见。
典型案例二：于某，男性，29岁，河北省某大型国有煤炭企业职工，左手小指远端肌腱韧带损伤，经无功能障碍；该职工停工留薪期满后，迟迟不申请伤残等级鉴定，一直以各种理由不上班。期间，该职工申请工伤直接导致疾病确认，疾病达十几项：神经衰弱、慢性浅表性胃炎、便秘、浑身皮肤瘙痒等等。劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论：上述疾病不属于工伤直接导致疾病。该职工不服，连续到多部门缠访、闹访，时间长达一年之久，成为上访的典型案例。
典型案例三：梁某，女，36岁，2013年1月13日晚，在公司值夜班时遭歹徒暴力性侵。经诊断为头面部及身体多处软组织挫伤，头外伤后综合征。患者突遭抢劫强暴后，出现恐惧、紧张、惊跳反应，情绪差，失眠易紧张，自知力存在。在两年多时间里，先后在综合医院和精神卫生中心反复、长期住院。企业精神卫生中心诊断为创伤后应激障碍。2013年10月，经社会保险行政部门认定，梁某在值夜班时遭到歹徒暴力侵害受伤，头面部、颈部、腹部及右上肢软组织挫伤，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。该职工在延长停工留薪期满后，申请伤残等级鉴定和创伤后应急障碍工伤直接导致疾病确认。
此案首先是一起刑事案件，同时也符合工伤保险保障范畴。本案就工伤认定的身体软组织损伤而言，达不到致残等级标准。本案作为暴力性侵的极端案例，肢体及器官损伤为轻微损伤，但对受害人心理损伤导致的反应性精神障碍较为明显。按照劳动能力鉴定综合判定和补缺定级原则，评定十级伤残，创伤后应激障碍与工伤有关联，基金予以核销相关医药费。
3 存在的问题
3.1 疾病确认的依据不充分
河北省政府2011年颁布了《河北省工伤保险实施办法》（河北省政府令[2011]第21号），把工伤直接导致疾病确认列入了劳动能力鉴定机构的鉴定确认事项，但没有配套的实施细则和确认标准。开展工伤直接导致疾病确认的依据，是省劳动能力鉴定委员会和省直劳动能力鉴定委员会5次议定典型案例处理的会议纪要（以下简称《纪要》）。《纪要》明确了下列事项：经专家组确认，属于工伤直接导致的疾病，评残时一并考虑其残情，工伤保险基金核销其医药费；与工伤有关联的疾病，评残时不予考虑其残情，工伤保险基金只核销其医药费；不属于工伤直接导致的疾病，评残时不予考虑其残情，工伤保险基金不予核销
其医药费。工伤导致疾病如何确认，没有统一标准。
3.2 开展确认工作不平衡
《纪要》是河北省劳动能力鉴定委员会和省直劳动能力鉴定委员会的统一鉴定标准尺度，针对鉴定工作中遇到的带有典型性和普遍性案例，通过会议纪要的形式确定的鉴定原则。《纪要》首先在省直初次鉴定和省再次鉴定中使用，后经修改完善印发全省。实际工作中，河北省省直、十一个设区市和两个省直管县（市）劳动能力鉴定机构对《纪要》执行情况也不平衡。个别市由于煤炭、钢铁等传统产业密集，工伤事故高发、频发，导致工伤保险待遇支付压力较大，基金当期收不抵支，基金支付月份低于全国安全水平。保证工伤医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助等费用，成为基金支付的首要任务。在保基本的前提下，工伤预防、工伤康复以及工伤导致疾病开支项下支出相应压减，工伤导致疾病确认工作相对也就滞后。
3.3 鉴定专家意见不一致
《纪要》明确了工伤直接导致疾病、与工伤有关联和不属于工伤导致疾病3种情形的待遇给
付办法，但如何确认没有详细标准，也没有原则性的指导意见。而医学的复杂性、医学鉴定专家水平的差异性，尤其是一些多学科、多脏器、少见的疑难病患，不同的专家可能会做出截然相反的意见。确认意见属于工伤导致和有关联与不属于工伤直接导致的，个别案例仅医药费一项，待遇享受差距就达上百万，实际工作中矛盾十分突出。
3.4 疾病确认诉求有扩大化倾向
工伤直接导致疾病确认不仅关联医疗费，还涉及伤残等级、护理等级、辅助器具等相关待遇，涉及的待遇金额数目较大。对工伤职工而言，有的认为因工受伤，国家就应该负责以后发生的所有费用；有的为减轻自己患病后的医疗负担，把老年病、常见病统统申报确认，最终导致了疾病确认诉求扩大化。还有一部分工伤职工根据劳动能力鉴定委员会出具的疾病与工伤有关联的结论，在基金核销相关医药费后，又提出对关联疾病进行评残的诉求，也给鉴定机构造成了很多困扰。
另外，个别工伤认定行政部门直接将“脑干出血”“肾功能衰竭”“高血压”等疾病认定为工伤；工伤职工没有明确的病历资料和临床诊断，把主诉症状当作疾病申请确认的案例也很多，应该引起重视。

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