作业票许可证
动火作业许可证
编号：
作业单位
作业人
作业区域
监护人
作业内容、设备
动火
时间
动火分析
结果
气体检测员
序号
动火主要安全措施（作业时限≤8h）
措施确认（√）
1、动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（  ）块。
3、动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4、清除动火点周围易燃物、可燃物。
5、距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。
9、现场配备灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布（）块。
10、在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
危险识别  火灾；□爆炸；□中毒；□窒息；□坠落；□触电；其他(需注明)：     
其他补充安全措施：
1、佩戴防烫手套；2、待工件冷却后再作业；
作业人员签字：
业务主管签字：
工程管理部经理签字：
安全管理部经理签字：
说明：1、本表一式两份，作业当天办理，时效为8小时，申请作业单位留存一份，作业现场放置一份。
2、业务主管是指负责本次作业的直接管理人员。
      3、动火措施必须逐项核对，按照要求进行填写，如实配备相应的应急材料。
      4、所填内容应真实有效，现场检查不符合，安全检查人员有权要求停止作业，重新进行审批。
5、若作业条件发生重大变化，应重新办理《动火作业许可证》。
办上岗证
登高作业许可证
编号：
作业单位
作业人
作业区域
监护人
作业内容、
类别、高度
作业时间
序号
登高作业主要安全措施
措施确认（√）
1、作业人员身体条件符合要求。
2、作业人员着装符合要求。
3、作业人员佩戴安全带，安全帽，穿防滑鞋。
4、高处作业使用的工具、材料、零件必须装入工具袋，上下时手中不得持物。
5、不准空中抛接工具、材料及其他物品。
6、易滑动、易滚动的工具、材料堆放在脚手架上时，应采取措施防止坠落。
7、现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
8、高处作业正下方严禁站人，禁止上下垂直作业，若必须垂直进行作业时，应采取可靠的隔离措施。
9、梯子和绳梯符合安全规程。
10、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
11、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
12、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具，并指定专人负责联系。
危险识别  □火灾；□爆炸；□中毒；□窒息；□坠落；□触电；□其他(需注明)：
其他补充安全措施：
作业人员签字：
业务主管签字：
工程管理部经理签字：
安全管理部经理签字：
说明：1、本表一式两份，作业当天办理，时效为作业当天，申请作业单位留存一份，作业现场放置一份。
2、业务主管是指负责本次作业的直接管理人员。
3、登高作业安全措施必须逐项核对，按照要求进行填写，如实配备相应的应急材料。
4、所填内容应真实有效，现场检查不符合，安全检查人员有权要求停止作业，重新进行审批。
5、若作业条件发生重大变化，应重新办理《登高作业许可证》。
进入受限空间作业许可证
编号：
作业单位
作业人
作业区域
监护人
作业内容、设备
作业时间
进入受限空间作业分析结果
采样检测时间：            采样点：                      氧气含量：             
可燃气体含量：            有毒气体含量 ：                           
兼职气体检测员
检测结果分析：
序号
进入受限空间作业主要安全措施（作业时限≤8h）
措施确认（√）
1、采用强制通风，作业前30min内，兼职气体检测员对作业现场进行气体采样分析，作业现场内氧含量在19.5％～23％之间，有毒、有害、可燃气体含量在允许作业条件内，方可进入现场作业。
2、作业中应加强定时监测，如作业中断，再进入之前应重新进行气体检测。
3、进入受限空间期间，气体环境可能发生变化时，应进行气体监测，如焊接作业、钻孔作业、清淤作业等；
4、作业人员随时携带气体检测仪，如听到报警，立即退出到安全地带，需再次通风，之后再次进行测试，直至合格，方能进入作业。
5、存在易燃可燃气体区域的检测，应在中心区域20米范围内进行检测。
6、进入设备前应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
7、在同一受限空间内不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施。
8、作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10、使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。
11、金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
12、作业监护措施：消防器材（    ）、救生绳（  ）、气体检测设备（  ）、安全三角架（    ）。
危险识别  □火灾；□爆炸；□中毒；□窒息；□坠落；□触电；□其他(需注明)：
其他补充安全措施：
作业人员签字：
业务主管签字：
工程管理部经理签字：
安全管理部经理签字：
说明：1、本表一式两份，作业当天办理，时效为8小时，申请作业单位留存一份，作业现场放置一份。
2、业务主管是指负责本次作业的直接管理人员。
3、进入受限空间作业安全措施必须逐项核对，按照要求进行填写，如实配备相应的应急材料。
4、所填内容应真实有效，现场检查不符合，安全检查人员有权要求停止作业，重新进行审批。
5、若作业条件发生重大变化，应重新办理《进入受限空间作业许可证》。
临时用电作业许可证
编号：
作业单位
作业人
作业区域
监护人
作业内容、设备、电源接入点
作业时间
序号
临时用电作业主要安全措施
措施确认（√）
1、作业人员必须经过培训，经有关部门考核合格后，持证上岗。
2、使用设备前必须按规定穿戴和设备相应的劳动保护用品，检查安全装置和防护设施是否完好。
3、临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5 米，道路不低于5 米。
4、所有临时用电线路，不得采用裸线。
5、停用的设备必须拉闸断电锁好开关箱。
6、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
7、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米。
8、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
9、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
10、搬迁或移动电气设备必须先切断电源。
11、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
危险识别  □火灾；□爆炸；□中毒；□窒息；□坠落；□触电；□其他(需注明)：
其他补充安全措施：
作业人员签字：
业务主管签字：
工程管理部经理签字：
安全管理部经理签字：
说明：1、本表一式两份，作业当天办理，时效为作业当天，申请作业单位留存一份，作业现场放置一份。
2、业务主管是指负责本次作业的直接管理人员。
3、临时用电作业安全措施必须逐项核对，按照要求进行填写，如实配备相应的应急材料。
4、所填内容应真实有效，现场检查不符合，安全检查人员有权要求停止作业，重新进行审批。
5、若作业条件发生重大变化，应重新办理《临时用电作业许可证》。
吊装作业作业许可证
编号：
作业单位
作业人
作业区域
监护人
作业内容、设备、电源接入点
作业时间
序号
吊装作业主要安全措施
措施确认（√）
1、作业人员必须经过培训，经有关部门考核合格后上岗。
2、作业前穿戴和设备相应的劳动保护用品，检查安全装置和防护设施是否完好。
3、作业人员佩带安全带、安全帽。
4、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。
5、作业现场应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
6、垂直分层作业时中间有隔离措施。
7、作业现场设置安全警戒标志。
8、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。
9、吊装重物下面严禁站人。
10、吊装作业现场的吊绳索、揽风绳、拖拉绳等要避免同带电线路接触，并保持安全距离。
11、吊装场地清理符合要求。
危险识别  □火灾；□爆炸；□中毒；□窒息；□坠落；□触电；□其他(需注明)：
其他补充安全措施：
作业人员签字：
业务主管签字：
工程管理部经理签字：
工安全管理部经理签字：
说明：1、本表一式两份，作业当天办理，时效为作业当天，申请作业单位留存一份，作业现场放置一份。
2、业务主管是指负责本次作业的直接管理人员。
3、临时用电作业安全措施必须逐项核对，按照要求进行填写，如实配备相应的应急材料。
4、所填内容应真实有效，现场检查不符合，安全检查人员有权要求停止作业，重新进行审批。
5、若作业条件发生重大变化，应重新办理《吊装作业许可证》。

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