徐州云龙区离婚回执单模板
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申请人信息
•姓名：
•法院离婚程序性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•手机号码：
•居住地址：
配偶信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•手机号码：
•居住地址：
离婚事由
请在下方简要描述导致你们决定离婚的具体原因。例如，婚姻破裂、感情不和等。
（请在此处填写）
子女抚养情况
请在下方填写子女的相关信息，包括姓名、性别、出生日期等，并说明对子女的抚养方式和意愿。
（请在此处填写）
分割财产情况
请在下方详细描述你们之间的财产状况，并说明对财产的分割方式和意愿。
（请在此处填写）
其他约定事项
如果你们有其他需要约定的事项，请在下方进行详细描述。例如，对债务的处理、赡养费等。
（请在此处填写）
法院调解意见
法院调解员将根据你们提供的信息进行调解，并给出相应的建议。请根据实际情况在下方填写法院调解意见。
（请在此处填写）
申请人声明
我，申请人，在此声明以上所填写的信息真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
•申请人签字：
•日期：年 月 日
配偶声明
我，配偶，在此声明以上所填写的信息真实、准确，并愿意承担相应的法律责任。
•配偶签字：
•日期：年 月 日
法院调解员意见
根据申请人和配偶提供的信息以及法院调解员的调解意见，本次离婚事宜是否可以达成一致意见并进行离婚程序将由法院进行判断和决定。
•法院调解员签字：
•日期：年 月 日

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