标准化病人在国内外发展历程的回顾与分析
标准化病人在国内外发展历程的回顾与分析
厉岩
华中科技大学同济医学院，武汉，430030
摘 要：本文总结了标准化病人的产生，以及50多年来标准化病人在国内外的发展历程，为进一步扩大标准化病人在我国医学教育的教学、评价、研究等领域的应用提供参考。关键词：标准化病人，国内外，发展历程
Review and analysis of the Development History of Standardized Patient at Home and Abroad
LI Yan
Tongji Medical College ，Huazhong University of Science & Technology ，Wuhan 430030，China
Abstract ：This paper summarizes the emergence of standardized patient and the development of standardized patient at home and abroad over the past 50 years，providing some references for the application of standardized patient in the field of teaching and learning，evaluation，research of medicine education in China.Keywords ：Standardized patient，At home and abroad，Development history
高校医学教学研究（电子版）2019年4月，9（2）：52-56ISSN 2095-1582 CN 11-9308/R medteach.hep DOI：10.3868/j.issn.2095-1582.2019.02.013
模拟教学
收稿日期：2018-09-02；修回日期：2019-04-14通讯作者：厉岩，E-mail：liyan@mails.tjmu.edu
1964年美国Howard S. Barrows 医学博士首先提出“标准化病人”（standardized patient，SP）的概念，经过了50多年的发展，SP 在医学教育的教学、评价和研究领域中发挥了重要作用。1992年SP 被引入我国，少数院校进行了积极的尝试和探索，但并未成为各高等医学院校的共识。国家医学考试中心2015年在国家临床执业医师资格分阶段考试实证研究中首次将SP 引入实践技能考试，丰富了国家医师资格考试评价工具，推动了我国高校SP 应用与研究进入新阶段。为更好地借鉴国内外研究结果，本文将对
SP 的发展历程进行简单回顾与分析。
1 标准化病人的产生
美国南加州大学医学院神经病学系助理教授Howard S. Barrows 医学博士和Stephen Abrahamson 博士发表的题为The Programmed Patient ：A Technique for Appraising Student Performance in Clinical
Neurology 的文章标志着标准化病人在文献中首次记载［1］。
1963年Howard S. Barrows 在洛杉矶郡医院首创性地训练了一名艺术系的女模特Rose McWilliams 扮
演患有神经性疾病的患者，由其表演并录制成视听资料，用于考核见习生的问诊和体格检查。在考试
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过程中，他突然想到，将表演者直接用于考核学生，这样既可以避免在临床考试中用真实病人的反感情绪，又可以由表演者对医学生的临床技能直接评价。Barrows于是设计了一份检查项目列表，在考试时由表演者根据量表对学生进行评价。考核之后，大部分学生非常满意并认同这种技术。因此，世界上第一位SP问世了［2］。
Barrows最初将SP命名为“程序化病人”（programmed patient）。20世纪80年代中期加拿大心理测量医生Geoffrey Norman提出了SP的概念，着重强调了SP的标准化。SP是一个宽泛的术语，既可以是模拟病人，也可以是真实病人，用于学生的学习和评价。随后SP这一称谓逐渐被广泛接受和认可，一直沿用至今。
2 标准化病人在国外的发展历史
1971年任教于加拿大麦克马斯特大学的Howard S. Barrows开始研究SP在教学中的应用价值，在其影响下，越来越多的医学教育者开始关注并投入SP 的研究。1972年美国亚利桑那大学儿科医生Paula Stillman引入病人指导者（patient instructors，PIs），用其正常的身体训练学生进行全面而准确的体格检查。同时将模拟化母亲（simulated mother）应用到儿科问诊训练中，并培训其评估医学生在问诊中的表现。美国爱荷华大学妇产科医生Robert Kretzschmar 培训了首批妇产科教学助理（gynecology teaching associate），她们以自己为模特指导学生掌握正确的盆腔检查手法，同时培养其与病人沟通的能力，在教学中充分融合临床技能和沟通技巧。
英国苏格兰邓迪大学的Ronald Harden博士于1975年创立了客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE），用于评价医学生的临床技能，并将SP应用其中。随着OSCE的不断推广，SP和OSCE共同被医学教育界广泛接纳，用于临床教学及评价医学生和医务人员的临床表现。
经过近30年的发展，1989年Paula Stillman等［3］对北美（美国和加拿大）的142所医学院校使用SP 的情况进行问卷调查，136所（95%）医学院校回复了调查，其中有94所（70%）院校在学生的接诊能力、问诊、全身/局部体格检查、胸部和盆腔检查、男性泌尿生殖系统检查、问诊和体格检查、健康教育8种临床基本技能的教学和评价中不同程度地使用了SP（表1）。各校的SP数量为2～125人，平均27人/校；拥有SP案例0～400个，平均为39个/校。针对SP的培训，由非医学/医学背景教师培训SP的院校分别为68/53所，病例作者培训27所。从培训SP所需时间来看，病史采集和模拟症状7 h，重点
部位的体格检查4 h，胸部和盆腔检查8 h，男性泌尿生殖系统检查6 h，训练SP评价考生的接诊能力和提供反馈大致10 h，评价考试的体格检查技能15 h。
表11989年94所北美医学院校针对医学生八种临床技能在教学和评价中使用SP的情况
八种技能学校数
教学评价评价表反馈
时间对象*时间对象*数量教师SP数量教师SP 接诊能力6217～291、26～252、住513437554839问诊5714～372、17～192、住483134484329全身体格检查3320～562、15～442、住271715231517局部体格检查4811～302、35～262、3342317342818胸部和盆腔检查8410～622、35～252、3351327683558男性泌尿生殖系统检查4510～4025～17219813341725问诊和体格检查4614～382、住9～22住、2342421312415健康教育3917～322、住10～25住、3311423312218 *：1、2、3、4、住分别表示医学生的一、二、三、四年级和住院医师。时间单位为分钟。
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Howard S. Barrows1993年总结了30年来SP在教学和评价临床技能方面的使用情况。SP主要作为角扮演者（role-playing）、假装病人（pseudo-patients）、实践导师、病人导师等。1994年的一项调查
表明，80%的北美医学院校都使用SP以实现特定教育目标，如培养问诊、体格检查和沟通技能等，SP的应用主要集中在教学和评价两方面。1992—1997年使用SP来训练学生医患沟通技能的学校由47%增加到80%。
Win May博士［4］对1996—2005年十年间由英文发表的有关SP在医学教学中应用的文献进行综述，按照筛选条件检索到797篇文章，最终符合要求的文章为69篇。通过文献分析可以看出，SP用于教学有逐年增长的趋势，SP用于教学对促进学生学习体验起到了积极的作用，尤其在美国执业医师执照考试的第二阶段测试使用SP考核临床技能成为重要的驱动力。SP还用于告知坏消息、与无法说话的病人交流、疾病管理、医学伦理问题等的教学。此外，SP由“病人”角扩大到了更多的角：扮演“标准化学生”帮助教师提升教学能力；扮演“标准化医师”与护士交流；“标准化家庭”为学习者提供更为宽泛的、涉及家庭医学的方方面面等。
在新旧世纪之交，SP发展具有里程碑意义的四件事为：①加拿大国家医师资格考试（Medical Council of Canada Qualifying Examination，MCCQE）1992年开始采用OSCE考核临床技能，并使用SP。
②美国外国医科毕业生教育委员会（Educational Commission for Foreign Medical Graduates，ECFMG）对参加美国执业医师考试的外国医学生1998年采用OSCE，并引入SP。③美国毕业后医学教育评鉴委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）2003年支持将S
P作为医师六大核心能力的组成部分。④美国国家医学考试委员会规定2004年美国执业医师考试USLME Step2 CS通过SP的临床技能考试。将SP应用于美国和加拿大执业医师执照考试，奠定了SP在临床技能评估中的地位与作用，同时促进了SP的专业化发展。
随着SP作为一种方法学的发展，2001年在美国成立了SP教育工作者协会（Association of Standardized Patient Educators，ASPE）作为SP的国际组织，促进了SP方法学在教育、评价和研究中的最佳实践及在方法学领域学术研究的传播，同时提
高了SP的专业知识与技能。
2006年爱尔兰的Peter Cantillon等［5］对荷兰、比利时、苏格兰、爱尔兰的22所医学院发出问卷调查表，了解使用SP的情况，回收19所，回收率86%。四个国家和地区基于SP教育的确立时间不尽相同，荷兰超过25年、苏格兰15年、比利时11年、爱尔兰9年。SP女性占58%，年龄超过40岁的占70.5%，主要是业余演员（28%）、志愿者（23%）、专业演员（18%）、教师（11%）、医学生（10%）等。SP培训方法各国不一，荷兰和苏格兰医学院较多应用录像和多元反馈训练SP（6/10）；绝大多数（18/19）院校都会评价SP的表现，评价者包括SP的指导老师（14/19）、学生（9/19）、SP同伴（4/19）和标准化量表（2/19）。SP脚本均由各校自己编写，有临床教师根据真实的病例编写，或者志愿者病人根据自己的病情适当改编。SP主要用于教学和评价交流沟通技能（19/19）及体格检查训练（14/19）等。该调查基本反映了欧洲国家使用SP的情况。
从20世纪70年代起，北美和欧洲在SP培训技术、SP质量控制、学习者心理感受、体征模拟、应用范围等方面取得了很有说服力的研究成果和丰富的经验［6］。各国已将SP广泛地应用于培养和/或评价医学生、住院医师、专科医师等的病史采集、体格检查、医患沟通、患者教育和病情告知等核心临床技能。SP的应用已从临床医学逐步扩大到护理学、口腔医学、临床药学、兽医学及非医学领域等。目前，SP已在多个国家和地区的医学生和医生的临床教学、培训、评估、考核等多种领域发挥着越来越重要的作用。
3 标准化病人在我国的发展历史
SP自1992年从美国引入中国。1990年华西医科大学、浙江医科大学、九江医学高等专科学校得到美国中华医学基金会（China Medical Board of New York，CMB）的资助，帮助改进临床教学和临床表现性评价。1991年CMB主席William D. Sawyer博士和时任马萨诸塞州大学医学院教学院长的Paula Stillman 博士对这3所分别代表中国不同层次（七年制、五年制、三年制）医学院校的临床医学专业人才培养方案、问诊及体格检查的教学与考核形式等进行了
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实地考察，发现我国临床教学存在着如缺少沟通技能课程、物理诊断技能教与学不一致等16个方面的问题［7］。1992年3所学校派6位教师到美国马萨诸塞州大学考察和学习SP，学成回国后，撰写了《
SP 的作用》《问诊指导手册》《问诊技巧评分标准》《全身体格检查指导手册》《SP培训教学大纲》等培训材料，拍摄了5部教学录像片，在华西医科大学培训了我国第一批SP，并于1992年9月至1993年6月将39名SP应用于诊断学问诊、正常体格检查的教学与评价［8］。这是我国第一次培养和使用SP。我国从美国引进SP技术，培养的首批SP先用于正常查体和问诊等的临床教学，进而将SP应用到OSCE中。SP技术对改善临床技能教学和传统考核方法，提高教学质量和评估水平起到了积极的作用，并逐步在全国医学院校中推广。
钟玉杰等人［9］回顾了我国1998—2007年SP相关文献发现，11年间SP文献呈平稳增长趋势，说明我国医学教育者已经认识到SP的重要性，并关注和研究SP，但发展比较缓慢，SP的文献理论阐述所占比重较大。吴丹等人［10］检索了我国2005—2014年发表的有关SP文章，聚焦SP在临床医学教育中应用的评价文献，确定97篇进行了SWOT分析，发现SP在我国临床教学中主要用于两个方面：①某个临床专科的教学与考核；②OSCE中某些站点使用了SP。SP优势主要表现在：①有利于培养学生的临床思维能力，97篇文献中有33篇（34.0%）提到SP作为一种开放式、交互式的教学方法，改变了学生被动接受知识的传统教学方式，与SP的问诊、体格检查和交流沟通，不断培养了学生的临床思维能力；②提升了学生临床操作技能，51篇（52.6%）通过SP模拟真实看病的情形，将病人的表情、动作等模仿出来，可以很好地将课堂知识学以致用，提高学生标准化查体和病史采集的能力；③提高了学生医患沟通能力，42篇（43.3%）在SP的教学中，通过设置临床工作中可能遇到的如患者的恐惧、忧
虑、不合作、告知坏消息等涉及心理、伦理、道德方面的问题，训练学生应对突发状况的技巧，促使学生主动思考，学到安慰患者和消除顾虑的方法，建立良好的医患关系；④增加考试的公正性和客观性，45篇（46.4%）运用SP进行的OSCE，以相同的病人和病情考核学生，SP根据统一的评分标准，对考生的临床能力做出准确、有效的评价，使考试更
加公平、可信。但是实践发现SP也有一定的不足之处，主要表现在：不能完全反映疾病的客观体征（35篇，36.1%），以及无法模拟非典型病例（23篇，23.7%）。
自1992年SP引入中国，经过20多年的发展，我国SP大致经历了三个重要的发展阶段：①起步阶段，1992年由CMB资助中国3所医学院校的临床技能教学与评估项目，培训了我国第一批SP，用于教学和考核，但尚未能在全国引起普遍的重视。②探索阶段，2003年我国8所学校使用《全球医学教育最低基本要求》对七年制医学生进行了统一测试，采用了MCQ、OSCE、教师观察法三种评价方法，并在测试中培训了SP，这是继1992年以来，规模比较大地培训和使用了SP。此后陆续有一些学校开展了SP的招聘、培训和使用，取得了良好的效果。③发展阶段，2008年开始的临床医学专业认证、2010年全国高等医学院校大学生临床技能大赛等对SP的使用也起到了一定的推动作用。2015年国家医学考试中心实施了国家临床执业医师分阶段考试实证研究，要求实践技能考试采用SP，首批参与研究的14所院校，有8所使用了SP；2016年33所院校全部使用了SP，随着实证研究的逐步推进，极大地推动了SP 的发展，不仅许多院校纷纷开始重视SP的培训和使用，而且一些医疗公司也意识到SP所带来的商
机，这些将会进一步促进SP在我国医学教育中应用的广度和深度。
国外有名医学院
4 结语
综上所述，经过50多年发展，SP已广泛地应用于病史采集、体格检查、信息告知、医患沟通等面向不同阶段医学生的临床技能教学与评价，对提高临床实践教学水平起到了积极的促进作用，已经成为现代医学教育的辅助手段和技术，为医学生顺利成长为合格医生搭建了一个良好的平台。与国外相比，SP在我国各校的发展极不均衡，尚未形成统一的模式，已有的SP也多用于OSCE或者临床技能的考试，将SP用于临床教学和沟通技能训练的学校比较有限。但是随着国家临床执业医师考试制度的改革、临床医学专业认证的推进、临床技能大赛的举办，SP的应用和研究将会得到更快的发展，最终会促进我国SP的规范化与专业化。
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