循证史话:希波克拉底
循证史话：希波克拉底
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）作为现代临床医学的“主体思想”已获得广泛认同和实践，被视为21世纪的医学圣经。英国著名医学杂志《柳叶刀》比之为医学实践中的“人类基因组计划”；美国《纽约时报》誉之为“八十个震荡世界的伟大思想之一”；《华盛顿邮报》称之为“医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21 世纪医学模式”。近几十年来，EBM浪潮席卷全球，巨大的影响已经远远超出临床医学，在医学教育、医学科研、卫生管理、医疗卫生政策和医学信息研究等领域都起着主导作用。
这一伟大思想作为正式概念是1992年由加拿大McMaster University的David L.Sackett教授为首的一批临床流行病学家正式提出的。然而，正如其他一切伟大的思想和发明，我们可以从悠久的历史长河中到它的源头。
循证医学简言之，是为了回答这一问题：我们施之于患者的诊疗措施究竟是基于什么可靠的理由？证据何在？提出这一问题是医学发展的必然，它体现了医学的科学属性的严厉性。恰如欧几里得几何学，公理之外，皆须证明。“勾三股四弦五”成就不了几何学，对“斜边平方等于直角边平方之和”的证明，才是几何学的精髓。循证医学正是要努力接近几何学的严谨境界。
从证据的原始意义看，人类一切诊疗行为本都是基于“证据”的。原始人对外伤、骨折的处理必是基于既往“有效的”经验；《本草纲目》里海量荒谬的偏方也可能都有原始的“有效”个案记录；中医们言必称之的经典何尝不也是一种证据？问题只在于证据的可靠性。为了得到可靠的证据，人类医学经历了数千年的艰难探索。   
希波克拉底（Hippocrates，约公元前460年至约前370年），他生活在古希腊伯里克利时代，和传说中的扁鹊差不多时代。是整个古代医学史上三位巨人之首（另两位是盖伦和阿维森纳），后世尊称为“医学之父”。在他的家乡希腊科斯岛上建有希波克拉底博物馆；在月球上有一殒石坑名为希氏坑。这样尊崇的医学史地位是基于什么样的医学贡献呢？
希氏学派的“体液学说”是医学史上有代表意义的病理生理学说，统治医界近两千年。这一学说认为疾病乃体内四种体液（血液、黑胆汁、黄胆汁及黏液）失调的结果。在今天看来，这是完全错误的理论。希氏的癫痫病因论，否认其为天遣或超自然力量所致，认为主因乃环境因素、饮食及起居习惯。也仅仅是脱离了巫术和哲学思辨而已，并非是正确的认识。与中医经典完全不同，希氏医学理论至今仍然适用的几乎没有，如果不是个人的兴趣，任何一位现代医生都不必翻阅《希波克拉底文集》。诚然，以其名命名的术语如希氏面容（
临床医学是干什么的
病危脸容）、希氏指（杵状指）、希氏振荡（液气胸患者的水震荡音）、希氏长凳（辅助固定骨骼的长椅）、希氏盖状绷带等尚沿用至今，这些也并非是什么伟大的贡献。
然而，希波克拉底的伟大贡献决不仅仅是他不朽的医学誓言和一些医学箴言。
《希波克拉底文集》七十篇，研究者怀疑非尽出希氏之手，但，贯彻其始终的重要原则是一致的，这就是把临床观察置于首位。这种观察是系统的全方位的，力求无遗漏的真确，不仅于患者的症状和体征观察入微，也详细考察了与疾病相关的营养、气候、水土、家族史和流行方式，几乎与现代诊断学的程序完全一致。
在《流行病论》里记载了一种热病：“这种热病的患者通常有口腔溃疡、疼痛，生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块，鼠蹊部有肿胀感等症状。双眼水肿、发炎、流泪，眼病呈慢性过程并且有疼痛感。起于眼睑，弥漫到眼的内外，导致很多患者的视力受损。还有出现在其他部位的疮疡，特别多见于生殖器。”这种忠实的记录使我们在两千年之后仍然能对这一病案进行严肃的诊断和鉴别诊断的讨论，比如，它很可能是“白塞氏病”。与之形成鲜明对比的是扁鹊、华佗们流传下来的全部医案传说（如扁鹊见蔡桓公、华佗治督邮等病例），没有一例可以放在今天进行严肃的病案讨论。可以断言，那些“神迹”均不是真实的临
床观察记录，失传的不仅是华佗的医术，他治过的病似乎也失传了。
在《气候水土论》里，我们可以看到希氏把视角放大到环境、气候、水土、流行病的精微观察，并且对不同地区进行了对比研究。“与C城相反的是，B城位于夏季白天朝向北的方位。它能避开较湿热的南风，所以这里的水质相对C城来说比较凉且硬。此地的居民肌肉发达，但身形消瘦。这样看来，他们消化器官的下端容易发生便秘、硬结，上端则比较宽松。并且头部硬而健康，但是，大多有内伤的倾向......这个地区常见的地方病为胸膜炎及其他急性疾病......眼炎这种疾病也困扰着这些居民，这种炎症带来的疼痛生硬而强烈，并且会迅速恶化，导致眼破裂的严重后果。鼻病是30岁之前的居民容易在夏季患上的病，这种病例不多，但通常病情都比较严重。我调查出的其他情况还有：B城的居民性情比较彪悍；他们比其他地方的人寿命更长；若是生了痔疮，既不会化脓，也不会恶化；该地的妇女们，则由于常年饮用硬而冷的水质，身体难以吸收更柔软的水分营养，所以多患有不育症；她们的月经紊乱，表现在量少并且经期异常；孕妇很少流产，但难产的现象则很多；产后奶水比较少，因此不容易抚养婴儿；这些妇女也容易患有产后痨病，这种疾病比较剧烈，严重时甚至会导致内脏肿胀或破裂。儿童易患睾丸水肿，随着年龄的增长，这些水肿会逐渐自然消退。B城的居民们，青春期通常来的比较早”。
这种对特定对象体进行观察，以客观、真实的观察为依据，对观察结果进行描述和对比分析的研究方法叫观察性研究。希波克拉底是第一个把观察性研究引入医学的人，尽管这种研究只能被动观察和如实记录，观察时各种主管客观因素的干扰难以控制，希氏也不会想到通过合理分组、设置对照等手段以减少干扰，更不会懂得现况研究、疾病监测、病例对照研究和队列研究等区别。但，基于观察而不是“想象”的研究始终是医学的根本，这一点过去、现在、将来都不会改变。
希氏文集的主体就是由这种观察实录构成的，他不轻易进行理论假设。在第一章《古代医学论》里，希氏强调了这一主张：“往往一些试图论述医学的人们，经常把冷、热、干、湿或其他自己想象的东西假设成自己的论述基础，很显然，这是错误的。因为他们不仅简化了疾病和死亡的因果原理，而且还以个性代表共性，将自己从个体病例中假设得出的结论施于普遍病例的诊断中”这一段话直到现在仍然熠熠生辉，含有循证思想的精髓，简直就是针对中医而言的！希氏的不假设，是因为无法用科学的方法来判定假设正确与否。与之相反，中医是大胆假设：阴阳、营卫、六淫，乃至经络穴位等等，无一不是单纯的假设，反过来以这种未经证实的假设来悍然指导临床实践。这与希氏的以临床事实观察来指导实践是根本背道而驰的。
希波克拉底死后，医学的发展甚缓。其原因可能有如美国医史学家加里森（Fielding Garrison）所说，“临床之事不再被纪录”。盖伦医学统治了漫长的中世纪，如中医一样，“西医”也染上了“捧经恶习”，经典和权威成了医学先验的“证据”。直到文艺复兴，希波克拉底的思想才恢复光芒。以维萨里为标志，与古老的希波克拉底思想一脉相承，医学从“经书”回归了“事实”。维萨里的伟大贡献与希波克拉底一样，也并不是他的划时代著作《人体的构造》，而是，他宣判了盲目信奉古老学说的死刑，使医学研究回到精确的、直接的观察上来。
中医三千年的历史中，也并非没有基于事实的临床观察。如郭洪《肘后方》中关于沙虱病(恙虫病)、马热颡、猘犬啮人、癞病、天痘、骨蒸尸注（结核）等传染病的描述，真实可靠，突破《内经》《伤寒》的病因和辨证体系，实为难得。可惜的是，这种注重临床事实观察的实证精神如同王清任的《医林改错》一样只是零星的火花，不成气候。中医至金元四家，极端主张以《内经》为宗，认为“不独诸病的源理，可以内经之说解释，即诸病的证候，都可以内经的混沌词句，体察应用。所以诊病不必定病名，只需辨其阴阳虚实寒热，就能开方用药。医道至此，可谓万劫不复。”（陈方之《旧医学之回顾》）此后的中医每况愈下，至李时珍的《本草纲目》，抄书八百余家，毫无临床验证，居然成了旷世经典，
实为荒诞。

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