山东日科“12.19”较大火灾事故
2017危化事故案例汇编12
山东日科“12•19”较大火灾事故
为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和中国化学品安全协会共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
    2017年12月19日9时14分许，山东日科化学股份有限公司（以下简称“日科化学公司”）干燥一车间低温等离子环保除味设备发生一起火灾事故，造成7人死亡、4人受伤，直接经济损失约1479万元。
一、事故单位基本情况
日科化学公司成立于2003年12月26日，有职工500人左右，注册地址山东省潍坊市昌乐经济开发区英轩街3999号，主要生产装置包括：15000t/aAMB塑料改性剂生产装置、10000t/aACM塑料改性剂生产装置、25000t/aACR塑料改性剂生产装置。
AMB生产装置分为反应一车间和干燥一车间，反应一车间共有反应釜22台（套），反应过程使用苯乙烯、丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯作为原料常压条件下生产ACR。该生产装置热风炉按照原设计一直使用煤作为加热原料。
山东简称
二、事故经过
12月19日，山东日科化学公司临时安排干燥一车间班长10点左右开启未通过验收的干燥一车间2#燃气热风炉。接到通知后，干燥一车间班长安排人员开启2#燃气热风炉，因前期2#燃气热风炉在调试过程中多次出现点火不成功及熄火现象，而且系统设置一旦出现点火不成功或者熄火现象，燃气热风炉会自动进入自检循环模式（5分钟/次，大约时间为25分钟左右）。操作人员为节省点炉时间，绕过自动联锁对燃气热风炉进行手动点火，但未成功，导致天然气串入干燥系统，天然气与空气的混合气体顺气流经过旋风除尘和布袋除尘器到达低温等离子环保除味设备。9时14分许，天然气与空气的混合气体遇到等离子设备电
火花发生爆燃，引燃干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，引发火灾事故。现场6名人员撤离不及当场遇难，5名人员受伤，其中1名伤员在医院抢救无效死亡。
事故现场
三、事故原因分析
（一）直接原因。
该公司干燥一车间在由燃煤热风炉紧急停车切换燃气热风炉期间，违章操作绕过自动联锁，对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火，导致天然气通过2#燃气热风炉串入2#干燥系统内，与系统内空气形成爆炸性混合气体，在2#低温等离子环保除味设备处遇到电火花发生爆燃，引燃1#、2#干燥系统内及干燥装置周边可燃物料，并引起部分粉尘参与爆炸，发生火灾事故。
（二）间接原因
1.燃气热风炉违规投入使用。该热风炉未进行验收和交付使用，尚不具备启用条件。企业在存在问题尚未解决、设备技术单位不在场的情况下，匆忙开启燃气热风炉。
2.联锁报警系统的设计、安装和维护未达到标准规范要求。该公司等离子废气处理和燃气热风炉均设有自控联锁系统，但现场并未增加废气浓度实时监测，也未将声光报警和联锁与等离子处理器主机进行联锁，设备长期带病运转。
3.从业人员法制观念淡薄，违章指挥、违章作业。该公司“煤改气”项目未履行安全设施“三同时”手续；企业法制观念淡薄，“煤改气”项目实施过程中，继续使用燃煤热风炉生产，为规避环保检查，严重违反工艺规程，强令职工冒险开启未经调试验收的燃气热风炉。
4.工艺设备变更管理缺失，风险得不到有效控制。该公司“煤改气”从装置未严格履行申请、安全论证审批、实施和验收等变更管理程序，没有全面评估分析“煤改气”变更过程产生的安全风险。操作人员在准备投用燃气热风炉前，没有对投用条件进行安全确认，未检查系统管道、阀门、安全设施、电气仪表系统是否处于安全备用状态，没有落实变更全过程的各项安全控制措施，没有制定完善变更后的工艺设备安全操作规程，企业对变更全过程风险完全处于失控状态。
5.设备日常维护管理缺失，安全管理混乱。“煤改气”后两套系统（燃煤热风炉和燃气热风炉）并行，未制定切换方案和上下游装置协同操作要求，没有明确切换操作步骤、异常情况处理和安全注意事项。
6.从业人员素质低，安全教育培训流于形式。事故车间共有34名操作工，70%为初中或小学文化水平，缺乏化工安全生产基本常识，对本岗位生产过程中存在的安全风险不掌握，安全意识淡漠，安全素质低，自我保护意识差，不符合国家对涉及“两重点一重大”装置的操作人员必须具有高中以上文化程度的要求。
四、事故启示和建议
（一）加强对“煤改气”过程中安全风险的认识。化工企业涉及“煤改气”的项目必须按照要求，由具备相应资质的设计单位进行设计，相应的工艺流程、设备设施、安全仪表、自动化控制必须符合相关标准规范和安全要求；项目投用前必须编制操作规程，操作规程要对天然气投用过程中的吹扫、分析、点火等关键步骤提出明确要求；所有操作人员培训合格方可上岗操作。
（二）加强变更过程安全管理，健全完善相关规程要求。近年来，变更管理缺失已成为引发化工和危险化学品事故的重要原因。相关企业要深刻吸取事故教训，建立健全变更管理制度，严格按照变更管理要求辨识管控各类安全风险。
（三）严格从业人员资格准入，强化安全教育培训。对涉及“两重点一重大”的装置操作人员必须具有高中以上文化程度，相关专业管理人员必须具备大专以上学历；加强对员工的日常安全培训教育，使每一名从业人员充分了解和掌握工作岗位存在的危险因素及防范措施，切实提升员工的安全技能和风险意识。

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