感染性腹泻病原谱哨点监测采样表
姓 名： | 性 别： | 1.男 2.女 | ||||||||||||||||||||||||||||
出生日期*： | 电 话： | |||||||||||||||||||||||||||||
户籍类别： | 1.常住 2.暂住 3.流动 | 地 址*： | ||||||||||||||||||||||||||||
发病日期*： | 年 月 日 就诊日期： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
职业*： | □儿童 □学生 □农民工 □餐饮食品业 □医务人员 □教师 □干部职员 □离退人员 □家务及待业 □不详 | |||||||||||||||||||||||||||||
饮食史信息： |
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门诊号*： | 采样号*： | 采样日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
临床症状*： | □发热 ℃□腹泻 次/日 □呕吐 次/日 □腹痛 □恶心 □脱水 □其它主要症状：（□发绀 □浮肿 □呼吸困难 □心悸 □昏迷 □抽搐 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □黄疸 □血尿 □其他 ） 户籍类别 | |||||||||||||||||||||||||||||
是否使用抗生素 | □是 □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
大便性状： | □水样便 □稀便 □蛋花样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉水样便 □米泔样便 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
标本类型*： | □粪便 □肛拭子 □呕吐物 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
初步诊断*： | □急性胃肠炎 □感染性腹泻 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
采样人： | ||||||||||||||||||||||||||||||
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