《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
《出生医学证明》首次签发登记表(示范文本)
分 娩 信 息
产妇姓名
赵X
住院病历号
934xxx
新生儿性别
男
出生日期
2017年    X 月    X 日  X  时  X 分
出生孕周
      40周
出生体重
3000        克
出生身长
  50    厘米
出生地点
广西 省（区、市）      崇左 市  天等    县（区）
医疗机构名称
天等妇幼
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：                                   填表日期： 2017    年 x   月x    日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
何小弟
母
亲
信
息
姓名
赵X
年龄
X
国籍
中国
民族
壮
户籍地址
广西天等县XX乡XX村XX屯XX号
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
4521311XXXXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
何X
年龄
X
国籍
中国
民族
壮
户籍地址
广西天等县XX乡XX村XX屯XX号
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
452131XXXXXXXXXXXX
领
证
人
姓名
赵X
与新生儿关系
母子
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
452131XXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字、捺印：                  赵X                                     填表日期：    X 年   X 月  X  日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.如为院外分娩，分娩信息由新生儿父母或监护人填写，其中“住院病历号”栏填写“院外分娩”、“医疗机构名称”栏填写“∕”、“接生人员签字”栏由新生儿父母或监护人签字。
《出生医学证明》首次签发登记表
户籍类别
分 娩 信 息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年     月     日    时   分
出生孕周
      周
出生体重
        克
出生身长
      厘米
出生地点
省（区、市）      市        县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：                                   填表日期：     年    月    日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
户籍地址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
户籍地址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字、捺印：                                                           填表日期：     年    月    日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
3.如为院外分娩，分娩信息由新生儿父母或监护人填写，其中“住院病历号”栏填写“院外分娩”、“医疗机构名称”栏填写“∕”、“接生人员签字”栏由新生儿父母或监护人签字。
《出生医学证明》换发登记表(样本)
原证编号
　Q450xxxxxx
儿童姓名
　赵小弟
儿童性别
　男
儿童母亲
姓  名
　李X
有效身份证件类别　
身份证　
有效身份证件号码
　452131XXXXXXXXXXXX
儿童父亲
姓  名
　赵X
有效身份证件类别　
身份证　
有效身份证件号码　
　452131XXXXXXXXXXXX
申请换发原因：
原证件父亲身份证号码错误　
原证正、副页交回情况
正页□ √          正页和副页□     
原证已办理落户的户口登记机关名称： 天等妇幼保健院                           
联系人及电话：134XXXXXXXX
领证人须提供和提交的证明材料
1.儿童父母的书面申请（　√　）            2.原签发材料复印件（　√　）
3.儿童父母有效身份证件原件和复印件（√  ）4.领证人的有效身份证件原件和复印件（√  ）
5.其他:
领证人
姓名
李X　
与儿童关系
母子　
有效身份证件类别
身份证　
有效身份证件号码
　452131XXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。
领证人签字、捺印：        李X                          　 X    年　X　月  X日　
换发单位意见
审核人签字：  凌X          负责人签字：        黄X
　                                    　    X  年　X　月  X日　（盖章）
管理机构意见
审核人签字：              负责人签字：          　
　                                    　        年  月  日　（盖章）

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