传染病报告卡(乙肝附卡)
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号：                                  报卡类别： 1、 初次报告  2、订正报告
患者姓名：                （患儿家长姓名：              ）
身份证号：                                    性别：  男    女
出生日期：            年    月    日（如出生日期不详，实足年龄：          年龄单位：  岁  月  天）
工作单位：                                          ：                       
户籍属于：   户籍类别本县区    本市其他县区    本省其它地市      外省      港澳台    外籍
现住址（详填）：        省        市      县（区）          乡（镇、街道）        村        （门牌号）
户籍地址：        省        市      县（区）          乡（镇、街道）        村        （门牌号）
患者职业：
  幼托儿童、  散居儿童、  学生（大中小学）、  教师、  保育员及保姆、  餐饮食品业、  公共场所服务员、  商业服务、  医务人员、  工人、  民工、  农民、  牧民、  渔（船） 民、  海员及长途驾驶员、  干部职员、  离退人员、
  家务及待业、  不详、  其他（    ）
发病日期 ：            年    月    日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期 ：            年    月    日    时
死亡日期 ：            年    月    日
病例分类 ：(1)   临床诊断病例、  实验室确诊病例、   疑似病例、  病原携带者、  阳性监测结果
          (2)   急性、  慢性（乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写）
：
  鼠疫、 
乙类传染病：
  传染性非典型肺炎、  艾滋病、  HIV、病毒性肝炎（  甲型、  乙型、  丙型、  戍型、  未分型）、
  脊髓灰质炎、  人感染高致病性禽流感、  甲型H1N1流感、  麻疹、  流行性出血热、  狂犬病、  流行性乙型脑炎、
  登革热、（  肺、  皮肤、  未分型）、痢疾（  细菌性、  阿米巴性）、（  涂阳、  仅培阳、
  菌阴、  未痰检）、伤寒（  伤寒、  副伤寒）、  流行性脑脊髓膜炎、  百日咳、  白喉、  新生儿破伤风、
  猩红热、  布鲁氏菌病、  淋病、梅毒（  Ⅰ期、  Ⅱ期、  Ⅲ期、  胎传、  隐性）、  钩端螺旋体病、  血吸虫病、
疟疾（  间日疟、  恶性疟、  未分型）
丙类传染病*：
  流行性感冒、  流行性腮腺炎、  风疹、  急性出血性结膜炎、  麻风病、  流行性和地方性斑疹伤寒、  黑热病、
  包虫病、  丝虫病，  除、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、  手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病：
  非淋菌性尿道炎、  尖锐湿疣、  生殖器疱疹、  水痘、  恙虫病、  风生殖道沙眼衣原体感染、  肝吸虫病、
  森林脑炎、  结核性胸膜炎、  人感染猪链球菌、  人粒细胞无形体病、  不明原因肺炎、  不明原因、  发热伴血小板减少综合征、  AFP、  其它
订正病名：                                              退卡原因：                   
报告单位：                                              ：                   
报告医生：                                            填卡日期*：            年    月    日    时
备注：
乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）
  一、HBsAg阳性时间：□>6个月 / □6个月内（包括6个月）由阴性转为阳性/ □既往未检测或结果不详 
  二、首次出现乙肝症状和体征的时间：      年  月/ □无症状
  三、本次ALT：        U/L 
  四、抗-HBc IgM 1:1000检测结果：□阳性/ □阴性/ □未测
  五、肝穿检测结果：□急性病变 / □慢性病变 /□未测 
  六、恢复期血清HBsAg阴转，抗HBs阳转：□是 / □否 / □未测
《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性    别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
：填写患者的。
户籍属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
职    业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报 告 人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备    注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。

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