尊敬的患者及家属：
感谢您对我院工作的信任。患者的早日康复和住院期间的安全是我们共同的心愿！鉴于患者病情特殊（病情危重口、高龄口、智力障碍口、视力障碍口、肢体活动障碍口、情绪不稳定口、精神异常口、曾有自杀行为或倾向口、肿瘤口、第三方造成意外伤害口、三无人员口、其他口）,在住院期间有可能发生各种意外，请您们理解并积极配合医护人员做好以下工作：1、请留1-2名18—65岁健康家属24小时陪护。
2、请向医务人员详细介绍病史、病情和以前出现过的一些意外情况。
3、用药及静脉输液安全：请不要自行请医院外的医生诊治和擅自用药，请勿擅自调节输液速度，输液过程如有不适或其它意外，请及时呼叫医护人员。
4、防晕厥/防猝死：鉴于患者病情需绝对卧床休息或使用降压利尿药、降糖药、退热药、解痉止痛药、镇静催眠药，请勿下床活动或入厕解大小便，避免加重患者病情，引发晕厥、猝死或其他意外等。
5、防跌倒/滑倒：随时保持病室地面清洁干燥，勿在地面倒水、丢果皮，必要时加床栏。术
后或长时间卧床者第一次起床时应在床上坐5分钟，无头晕现象后需在搀扶或陪伴下才能缓慢下床，患者在入厕或者沐浴时必须有陪护人员在旁边协助，以防跌倒、滑倒或引发骨折等意外。
6、防脱管/防拔管：患者留置胃管、尿管以及各种引流管期间请勿擅自松解固定及约束器具，家属协助或自行翻身及下床活动时避免牵扯导管，以防脱管或拔管。
7、防自杀/防跳楼/防伤人：请勿将刀、剪、绳子、玻璃、金属、瓷器等可能造成患者人身损害的物品带入病室，请勿擅自拆除窗户栏，严密加强24小时监护，以防自杀、跳楼、伤人等意外，小孩请勿攀爬窗户和阳台以防坠楼。
8、防食物中毒/防窒息：带入病室的食品应在陪护人员的监护下食用，进食宜少量多餐，速度不宜过快，防食物中毒、防窒息。
9、防起火/防烫伤：请勿吸烟，不在病房内使用电炉、电饭煲等电器，防起火。使用饮水机、热水器时请注意冷热标识，调节好水温；使用保暖器时须外加布袋；禁止使用盐水瓶、热水袋保温等，以防烫伤。
11、防走失/防意外：住院期间请勿随便外出、外宿，以免走失或发生其他意外。12、家属有责任和义务监管好患者，如有任何异常表现，应立即向医护人员报告。13、其它:
住院期间，若因患者或家属未能执行以上规定，患者因之而发生的任何意外,相关后果自负，谢谢您的配合！护士签字： 家属签字： 与患者关系：
告知时间： 年月日
三无人员
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