骨科基础丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路【图文一览】
骨科基础丨肱骨近端的三角肌胸大肌入路【图文一览】
1、适应症
三角肌胸大肌间隙入路（前方）可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
2、神经血管结构
走的结构应熟悉以下神经血管的走行：
∙头静脉
∙旋肱前动脉
∙旋肱前动脉升支
∙旋肱后动脉
∙肌皮神经
∙腋神经
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
3、体表解剖标志
前路经胸大肌三角肌间隙入路的解剖标志是：
1.喙突
2.肱骨近端骨干（腋下水平）
4、皮肤切口
在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14cm长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）。
5、三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露
三角肌胸大肌间沟及头静脉的显露：三角肌胸大肌间沟伴有头静脉。
可以这样识别这些结构：
∙肌纤维的走行
∙头静脉自身
∙静脉有脂肪组织包裹
∙如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻三角肌胸大肌间沟。（三角肌胸大肌间沟在这两个位置更为明显一些，适合用于翻修手术。）
6、 对三角肌胸大肌间沟进行解剖
向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。向外侧牵开，更符合血液回流的方向。但术
中的拉钩有可能对血管造成损伤。在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
7、 暴露
辨认喙突及联合腱。自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的Hohmann拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个Langenbeck牵开器牵开联合腱。肌皮神经自喙突远端2.5cm处进入喙肱肌。牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。评估的骨折的形态。如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。在切口远端处，暴露胸大肌。

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