【心系列127】间隔支的解剖与心电图
间隔支的解剖与心电图
郭继鸿 田轶伦
间隔支的解剖与心电图是一个已经延续百年的课题，并且曾在 20 世纪 70 ～ 80 年代掀起研究热潮。近年，关于间隔支的心电图表现和临床意义再次引起了一些学者的关注。笔者就间隔支的解剖与心电图形成机制做一简要回顾。
1 早期研究
早在 19 世纪末，著名学者 His 在确立 His 束解剖学概念的同时，就已经观察到左心室内存在特殊的网状结构。但由于当时基础电生理学研究的局限，并未完全明确左室传导系统的功能与分布。
1906 年，日本学者田原确定了房室结的解剖部位与基本功能，同时也观察到左心室内的特殊网状结构，并且确定这一结构在组织学上与房室结和希氏束相近。但由于当时心电图技术尚
未得到普及，而且基础电生理尚未兴起，因此，左室传导系统并未引起基础生理学家和临床医生的重视。
此后，著名心电学大师 Lewis 对室内传导系统进行了细致研究，并在其著作中阐述了左室传导系统的解剖学特征: 首先，其呈网状结构; 其次，在希氏束近端可分为几个较大的分支( 图 1) 。尽管当时Lewis 等也致力于解释心电图中 Q、Ｒ、S 等波形的形成机制，但是，或许是因为当时仅仅拥有传统三导联心电图，临床对于室内传导的认识尚未开始，所以 Lewis 也并没有对这一结构给予命名。此后几十年，关于室内传导系统的研究趋于沉寂。
2 新的研究热潮
1945 年，Wilson 创立胸前导联。1952 年，Gold-berg 加入加压肢体导联，常规 12 导联心电图问世后目前仍在临床广泛应用。由此，心电图诊断的范围不断扩大，对室内传导异常的研究再次成为热点。1964 年，阿根廷心电学大师 Ｒosenbaum 出版了著名的心电学专著《心脏半阻滞》，明确提出左心室传导系统中左前分支和左后分支解剖结构，并确立“左前分支阻滞”、“左后分支阻滞”概念，以及相应的心电图表现。这个概念一经提出，很快得到了世界范围的认同。当时，Ｒosenbaum 并没有明确论述间隔支，因此，在相当长的一段时间里，许多心电学工作者认为左心室内的传导系统只有两个分支，即左前和左后分支。但是，Ｒosenbaum 的专著开启了室内传导系统研究的又一个热潮。仅仅几年时间，关于左室传导系统解剖学更为详尽的研究结果陆续问世，而间隔支的概念也由此正式确立。
3 解剖学
3. 1 左束支的三个分支
大量的尸检结果表明，左束支进入左心室后主要有三个分支( 图 2) : ①左前分支，向左室前上方走行( 前乳头肌) ，很快分成细小分支; ②左后分支，向左后方走行( 后乳头肌) ，较为
粗大，可视为希氏束在左心室的延续; ③间隔支，沿室间隔向前下方走行( 心尖部) 。间隔支很快就发出细小的次级分支( 即浦肯野氏纤维) ，直接与室间隔心肌细胞连接。
3. 2 间隔支的形态和起源
具有较大的变异性。但需要指出，无论何种变异，其走行和支配部位基本相同，即沿左心室间隔面向心尖部走行。这是间隔支的解剖学基础，也是提出“间隔支”这一概念的最重要依据。具体而言可分为以下 6 种。
3. 2. 1 左后分支起源: 较常见形态，在左后分支的近段发出间隔支，在确定间隔支这一概念之前，早期曾将其看做左后分支的次级分支( 图 3) 。
3. 2. 2 左束支起源: 在左束支发出左前和左后分支的同时，直接发出间隔支。这也是间隔支这一概念的最主要依据之一，并因此将其视为左束支的主要分支之一( 图 4) 。
3. 2. 3 左前与左后分支近段共同起源: 左前和左后分支近段发出细小分支，汇合形成间隔支，呈“网状”结构，甚至无法看到确切的“束状”( 图 5) 。
3. 2. 4 左前和左后分支远段吻合: 左前和左后分支形成后，向远段延续一段距离，然后发出次级分支。随后，次级分支在远段形成吻合支，即间隔支 ( 图6) 。
3. 2. 5 左前分支起源: 在发出细小的次级分支前，左前分支近段分出相对粗大的“束状”间隔支。这一类型较为少见( 图 7) 。
3. 2. 6 间隔支缺如: 这是最少见的一种类型( 图 8) 。
4 间隔支与心电图
4. 1 电生理特征
走的结构基础电生理研究结果表明，在特殊传导系统的各个分支中，间隔支心肌细胞的动作电位时程最短( 图 9) 。提示，间隔支的传导速度更快，由此，其支配区域的心肌可能更早除极。在随后的研究中也证实了这一假设。
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