颅脑超声在神经危重症监护病房中的应用(译稿)
颅脑超声在神经危重症监护病房中的应用（译稿）
前言
一直以来，床旁超声在神经危重症监护病房中都发挥着重要作用，其主要是经颅多普勒超声（transcranial doppler, TCD）探测蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage, SAH）患者有无继发脑血管痉挛。近年来，床旁超声在神经危重症监护病房中的临床应用内容不断拓展。比如视神经超声可用于无创评估颅内压（intracranial pressure, ICP）增高。和其他重症病房一样，床旁超声还可对神经重症患者进行休克、急性病因评估，探查有无深静脉血栓，引导常规床旁有创操作等。床旁超声的最佳适用人应是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者，除了可用于监测有无脑血管痉挛，还可用于监测有无左室功能障碍，神经源性肺水肿等。神经疾病相关的超声应用，如新生儿颅脑超声或缺血性脑血管病的颈部超声相关内容超出本章节范围，故不在这里阐述。本章节主要针对床旁超声在成人神经危重症监护病房中的应用内容。
经颅彩多普勒超声
操作技巧和患者因素
经颅多普勒超声(TCD) VS 经颅彩多普勒超声(TCCS/TCCD)
传统的TCD需要专门的便携机器和探头，且只能显示脑血流的多普勒频谱。TCD主要是通过调整探头角度和探查深度来确认颅内血管，属于“盲探”法，获取颅内血流多普勒频谱。因操作难度大，尤其对没有操作经验的临床医生，掌握TCD是一大挑战。且相较于目前重症监护室（intensive care unit, ICU）里的多功能床旁超声机器，传统的TCD需要专门的仪器。传统经颅多普勒又因是“盲探”颅内血管，探查角度未知，声束与血流夹角超过60度，易导致测量血流速度不准确。
经颅彩多普勒超声（transcranialcolor-coded sonography, TCCS），在多功能床旁超声机器，使用标准的相控探头获取脑实质二维灰阶图像基础上，联合彩多普勒模式，获取颅内血管走行分布图像，更方便、快捷地辨认出颅内血管。在脑血管双功能显像指导下，可调整声束与血管角度，获取多普勒血流频谱。近年来，对危重症医护人员，在多功能便携超声机器上，进行TCCS检查的应用越来越广泛，甚至替代了TCD。在二维彩图像引导下，进行探测颅内血管的TCCS明显优于通过“盲探”的传统TCD，尤其对于初学者和没有经验的超声医生。因此，本章节涉及内容主要是针对TCCS而非TCD，且相较于TCD，TCCS的缺点是一是探头接触面太大，一是对低速血流不够敏感。
设备
选用1-5MHz的相控探头（如图15.1），选择经颅多普勒模式，在大部分多功能床旁超声机器上，若选择心脏或腹部模式，无法进行脑实质成像。
患者因素
经颞窗探查时，患者仰卧位，头后仰保持舒适体位；经枕窗探查时，患者可选择坐位保持头正位向前，或头前倾，下颌贴近前胸。目前没有标准体位的TCD／TCCS检查相关的不良事件发生。进行临床需求颅脑超声检查时，需谨记尽可能降低频率的原则（as low as reasonably achievable, ALARA）。因为颅骨作为透声窗，需要尽可能增加声波穿透力才能穿透颅骨。据报道约5-20%患者因颞窗透声窗不佳无法进行颞窗的TCCS检查。透声窗不佳可能与老年、女性、颅骨皮质厚有关。
图15.1：TCCS检查的相控探头。IM探头指示点与图像上的指示点相对应
图 15.2 选择经颅多普勒模式。在相控探头模式列表里选择经颅多普勒模式 
图像获取和解读
图像获取
经相控探头进行断层探查，可获取颅脑的二维图像，指示点位于图像左上角。操作者最好位于患者头侧，或者选择合适位置便于操作者肘部可支靠在患者一侧床边，因为进行TCCS检查时手臂容易疲劳。通常先进行颞窗探查，将探头置于耳屏前方，颧弓后方区域（见图15.3）， 探头指示点指向额面侧，稍旋转探头，声束与冠状位夹角呈10-20度（见图 15.4），同时探头稍向头顶倾斜10-20度（见图 15.5）。如果为获取可辨认结构二维灰阶图像，探头可在圆形区域内移动探寻（见图 15.3），直至获取可辨析的二维灰阶图像。如果始终无法获取，则表明此透声窗不佳，无法进行TCCS检查。
图 15.3 颞窗，相控探头在圆圈内移动，直至在B超模式下看到中脑结构
图 15.4 TCCS颞窗检查，探头位置侧面观。由B方向旋转探头约10-20度，指示点指向A方向，B线为颅脑的解剖轴方向。 
图 15.5 TCCS颞窗检查，探头位置前面观。探头由解剖轴方向稍向头顶倾斜约10-20度
辨认颅脑二维灰阶图像最重要的解剖结构是中脑（如图15.6），探查深度5-8cm，在这个
区域可见类似“米老鼠耳朵”的大脑脚。这个层面的颅脑二维灰阶图像可与断层CT这个层面类比，但不完全相同（如图15.7）。当这个层面图像获取后，其他相应解剖结构便可很快辨认，如颞骨的蝶翼，基底池，侧脑池、四叠体池（如图15.6和15.7）。正常情况下可见颅内主要动脉，wills环及其分支（如图15.8）。获取中脑层面的二维灰阶图像后，可将彩多普勒框置于目标血管的走行区域内进行探查，通过朝向探头的红血流与背向探头的蓝血流进行辨认目标血管。大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）是最重要、需辨认的颅内血管，其显示为从中脑前外侧，深度4-6cm处的颈内动脉处分叉，呈朝向探头弯曲向颅外走行的红血流（见图 15.9）。从对侧颈内动脉发出的大脑前动脉（anterior cerebral artery, ACA）的A1段，向大脑中线头侧走行，呈背向探头的蓝血流（见图 15.9）。同侧ACA的A1段（蓝血流）和对侧ACA的A1段（红血流）在中线附近汇聚（此处为前交通动脉区，但不能显示），移行为朝额侧走行的A2段（ACA的A2段亦不易辨认），与中线伴行，呈背向探头的蓝血流（见图 15.9）。微调探头角度可显现颈内动脉颅内段末端，移行大脑中动脉起始段，呈朝向探头的红血流。将彩多普勒框移至中脑区，在中脑平面可见大脑后动脉（posterior cerebral artery, PCA）从大脑脚间池（基底动脉分叉处）发出，围绕大脑脚走行。同侧PCA的P1段呈朝向探头的红血流（见图 15.9），沿脚间池移行出至P2段时呈背向探头的蓝血流。
图 15.6 中脑层面的B超模式图像。与图15.7头颅CT图像，来自同一aSAH患者的同一解剖层面。IM探头指示点(与探头上的指示点相对应)，MB 中脑，LSW 蝶骨小翼，AC 动脉瘤夹，QC 四叠体池，IPC 大脑脚间池

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