病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范与管理制度
怎么泡海参病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下:
(一)住院病历由打印和书写两部分组成。书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。打印或书写的病历必须符合《辽宁省病历书写基本规范》。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。好专业
(三)各项记录必须有完整日期。使用公历，按“年、月、日、时、分”填写，采用24小时制，表示方式如:2
013-9-7 23:20。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成。新入院和手术后连续记录三天，病情平稳者可三天记录一次，恢复期可五天记录一次。危重病例随时记
录，手术记录术后即时完成。上级医师查房记录之间应有住院医师查房记录。
(五)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(六)病历应按规定内容、格式书写，并由医务人员签全名。实习、试用期医务人员书写的病历，应经过具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名，其表示方式如:***/***。
(七)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式及不恰当的简称。
(八)计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(九)诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序单行排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理和功能的诊断。诊断名称使用“入院诊断”、“初步诊断”、“确定诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师以上人员首次查房所确定的诊断为“确定诊断”，并在病程记录中记载诊断依据及疾病名称。
(十)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
(十一)病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者写“无”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、床号均需填写齐全。
(十二)凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“无”字。一年级数学下册期末试卷分析
(十三)打印病历的格式要求：入院记录、病史、体格检查、专科检查、辅助检查、上级医师查房记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结、术后记录等标题居中打印，字体采用宋体。入院记录采用2号字，其它采用4号字，病历内容采用小孕妇护肤品什么牌子比较好
4号字。首行缩两格，行距为1.5mm。疾病名称、诊疗计划分别在诊断或诊疗计划后对齐分行排列。病历应有页码，以“-1-”、“-2-”、“-3-”……形式表示。
(十四)打印病历的“入院记录”、“患者信息确认表”、“手术记录”、“出院小结”另页打印。其它病程记录每满一页后即时打印，每项记录不打印医生名字，以手写签名确认后，放入病历夹中。
(十五)病人出院后，住院医师要在24小时完成出院小结及首页填写，主班护士对护理病历进行检查完善。三天内(特殊情况一周内)，主治医师、科主任要完成全病案的检查评价及签名。由科护士长对护理病历检查并进行排序后上交病案室归档并保存30年。
上述未列明之处按《辽宁省病历书写规范》及有关规定执行。
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