慢性病门诊管理服务建议书
慢性病门诊管理服务建议书
一、整体方案
整体经办服务方案分为六大服务模块，内容分别包括：
1、资格准入及退出管理。包括：病种资格准入及退出、细化药品使用范围标准，年审。
2、购药过程管理。诊疗过程预警提示、线下稽核，定点医疗机构管理。
厦门观音山好玩吗3、事后稽核与风控管理。医疗费用事后审核。
4、参保人服务。利用APP或小程序，实现参保人在线资格申报、复审，健康档案、健康管理等。
5、定点药房资格准入及稽核管理。包括：定点药房资质审核、服务规范审核、费用审核等。
6、增值服务。模型分析：出具大数据运行分析评估形成季报和年报。
二、服务方案
（一）资格准入及退出管理
XX提供制定专业化、本地化的事前标准的服务。根据长期参与经办政府医保业务的实际经验，依托内部强大的医疗专家团队，与本地专家团队一起，结合当地门诊特殊病种范围，按照每个病种的临床指南和诊疗路径，结合试点地区的实际情况，制定具体细化的准入标准。具体内容如下：
1.1病种准入标准
XX可与本地专家团队一起，按照每个病种的临床指南和诊疗路径，结合XX 门诊特殊疾病有关政策以及基金承受能力等实际情况，制定各慢性病病种的准入标准。其中对部分慢病如糖尿病和高血压等疾病，应按病情轻重分级分类分别制定准入标准。
1.2药品使用范围标准
XX依托医学专业团队，可依据当地药品目录（如2017年省药品目录及特药目录），参照临床指南、核心期刊等权威医学资料，征求内外医学专家意见，针对每个病种制定药品使用范围目录。
1.3高效的审核流程：发挥专业经办优势
（1）资格审批是对参保人的各项医疗待遇资格进行审批，根据试点地区相nba2k怎么换球队
关政策，主要包含门诊慢性病的资格审批；
（2）参保人将申请资料交医院，由合作专员核对需要提交材料是否齐全，以及参保人是否满足资格审批标准；如审批通过，则在系统中录入相关资料，并将材料复印后，移交给资格审核。
（3）参保人可将申请资料交至人社网点，由受理咨询岗核对需要提交材料是否齐全，以及参保人是否满足资格审批标准；如审批通过，同时在社保系统中录入，并将材料移交至资格审核岗；
（4）审核岗对参保人提交的资料进行初审、复审，并在系统中录入审核意见和结果；
（5）审核通过后，通知符合资格要求的参保人到受理点领取慢病资格证明，门诊慢性病资格待遇获批后，可实现即时结算。
1.4年审管理（针对既往已获得慢病待遇的存量人员）
XX基于在全国医保经办领域的多年深耕经验，制定了一套门诊慢性病年审管理流程。通过参保人既往资格申请材料及诊疗信息，确定需要年审的参保人名单，将名单报备至医保中心，确认无误后，由医保中心发布公告，通知参保人年审时间、地点，组织集中体检。组织内外部临床医学专家参照门慢病种年审退出标准进行逐一审核，审核通过的参保人名单，由医保中心统一发布，告知结果。年审流程如下：
（1）确定年审对象
对于已满慢病资质一年及以上的参保者，实行滚动年审管理：每年年审人数为全部慢病人数的10%，年审名单主要包括：
1.重点病种为高血压、糖尿病，抗排异、透析、肿瘤等，结合各试点地区实际的管理需求，病种设置上可进行灵活调整；
未解之迷2.既往就诊数据异常者；
3.既往资格申报材料不符准入条件者；
4.其他。
（2）组织年审
蜜蜂采蜜名单报备医保中心，确认无误后，由医保中心发布公告，组织参保人进行集中体检，参照门诊慢性病准入标准及年审退出标准，业务承办单位组织本地、异地专家（全市三级或三级以上医院副主任以上医师）对申请材料、体检材料进行年审。
（3）结果告知
评审结束后，将评审结果报备医保中心，确认无误后，由医保中心在显著位置公示一周，接受参保人监督。对于评审结果有疑问的，开通电话咨询等方式，做好参保人的沟通解释工作。
我公司针对参保人的年审动态管理的显著优势是，我公司具有丰富临床医学经验的医疗专家团队，针对各门慢病种，制定了详细的年审退出标准。标准包括资格复审的时间、频率，退出标准，需要提供的材料等内容。（二）就诊及购药过程管理
就诊及购药过程管理的核心举措有：
2.1 外购处方管理（针对：定点医疗机构，慢病定点医师）
遴选有外配处方权的定点医疗机构，并遴选外配处方医师，在系统内进行加标管理；
外配处方资格实行准入和退出机制；
每名慢病患者指定一家定点医疗机构作为自己的外配处方开具机构。
2.2 药店进销存管理（针对定点药店）
定点零售药店经营的药品和其他所有商品都要实行实库管理；
购进商品全部登记，销售情况在系统内实时提现，存量情况也在系统内实时提现。
2.3 购药行为规范管理
药品判断、用药合理限定、购药数量、间隔时间提示、购药日均费用管理、贵重药品占比限制、药品监管码录入
2.4 人脸识别
XX通过配备人脸识别一体机，实现在定点药房、透析中心等场所的人证合
一、活体检测。保证消费者与卡的所有者的一致性，杜绝虚假透析、虚假购药等欺诈行为。
2.5 定点药房管理
XX可以根据XX当地对于定点药房管理要求，按照定点药房服务协议，对开展门诊慢性病、特殊疾病及重大疾病服务的定点药房进行实时的线上管理，并进行现场稽核。管理内容包括协议管理与日常管理。
（1）协议管理
包括四大管理模块：机构信息管理、服务人员信息管理、协议信息管理。
1.机构信息管理管理所有定点药房信息记录，包括基础信息、执业信息等，为后续监管提供支持。
2.服务人员信息管理服务人员（医师、药师、收费员等）的信息记录与实名制管理，为后续监管提供支持。
（2）日常管理
包括预警分析、稽核管理。发现违规即时记录登记，并将违规记录单移交监管部处理。
1.预警分析通过分析各类监控指标，指标包括总费用、费用分布（药品、疾病等）、费用占比、次均费用、人均费用等，进行医疗机构风险预警。
2.稽核管理建立了从事件登记、调查，到案件稽核、患者反馈的稽核管理流程，稽核结果可应用到诚信与支付。
（三）事后稽核与风控管理
XX可以利用拥有自主知识产权的医疗费用审核系统进行医疗费用的事后管理，通过设置各项阈值对门诊慢性病、特殊疾病及重大疾病等全费用段的数据进行综合筛查、分析和管控，并将系统筛查发现的违规及存在高度可疑的医疗费用记录汇总报备给政府监管部门。
3.1 线上审核
线上审核服务流程说明如下:
第一步，定点医疗机构对每日门诊结算费用进行初审，确保相关诊疗措施符合医保相关规定。
第二步，费用审核岗对即时结算就诊记录按照10%-30%的比例进行抽检，针对就诊费用高于一定金额的就诊记录进行重点审核；定期对审核结果进行汇总记录，并向审核主管汇报。
艮第三步，审核主管定期汇总各审核岗审核结果，形成审核报告；如发现问题诊疗行为，费用审核岗及时向审核主管汇报，审核主管联系线下审核人员核实后，根据相关规则形成扣费意见。
第四步，审核报告和扣费意见定期报送稽查科，由相关工作人员进行审批；如审批通过，则按照审批意见，进行处罚扣费，并将相关审核结果归档。
第五步，扣费意见同时反馈医院，如医院不接受审核扣费意见，可按照相关流程进行申诉；审核主管根据申述结果，进一步采取相应的处理措施。
实施效果说明：
在XX智能审核系统部署之前，XX按照既定流程，抽取一定比例的就诊记录进行审核；在系统已经部署的区域，可由系统对就诊记录进行100%审核（含临床路径审核）；费用审核岗根据系统率选出的问题件，进行人工重点审核和稽核。
3.2 线下稽核
稽核巡查岗可根据稽核要求，对相关定点医疗机构，稽核就医管理、购药管理、支付范围、费用结算是否符合医疗保险规定，以及对线上审核出来的问题，进行线下稽核，并及时制作稽核报告线下稽核服务流程说明如下: 第一步，稽核团队根据系统定期推送的线上审核异常汇总进行分级，确定需要线下稽核的案件，确保相关稽核措施符合医保相关规定。
第二步，稽核团队针对需要重点核查的就诊记录进行上门稽核，对定点医疗机构、定点医生及参保人
进行定期约谈，稽核结果进行汇总记录，并向稽核主管汇报。
第三步，稽核主管定期汇总各稽核岗核实结果，形成稽核报告。
第四步，稽核报告和稽核意见定期报送医改办，由相关工作人员进行审批；如审批通过，则按照审批意见，进行处罚扣费，并将相关审核结果归档。
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第五步，扣费意见同时反馈医院，如医院不接受审核扣费意见，可按照相关流程进行申诉；审核主管根据申述结果，进一步采取相应的处理措施。
（四）参保人服务

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