火神派扶阳第一要药——附子(上四)
火神派扶阳第一要药——附子（上四）
四、附子的用量与用法
（一）用量用法
1．概论
附子的用量，当代教课书《中药学》及《中华人民共和国药典》（2005年版）都标示出附子量为3~15g；《中国药典》未说明先煎，教课书上注明先煎30~60分钟。
附子用法与用量，最早而且最为完善的就体现在《伤寒杂病论》中，张仲景用附子，生者用于回阳救逆，炮者用于温经扶阳、散寒除湿。考仲景时代附子的用量，一般用一枚，中等量用二枚，最多者用三枚，按一枚附子20~30g计算，最大量可达90g左右；若仲景用生附子的话，其量还会更大，因生附子的功用应该是炮制附子量的2~3倍之多。
火神派医家，大都精研伤寒学术思想，很显然是继承了张仲景扶阳重剂的观点，因而造就了火神派医家大剂量应用附子的特。特别是火神派领袖郑钦安，其在《医理真传》与《医法圆通》两书之中，不仅用量过两，而且尚用生附子至两者，显然是发扬了仲景学说与用药风范。
火神派步入后尘者，其附子的用量，均是有过之而无不及之嫌。如吴佩衡、范中林、唐步祺、卢崇汉等，一般起始量都在30g以上，尤以吴佩衡、范中林用量更是惊人，多至100g、200g、300g，最多用到500g。更有甚者，李可老中医一昼夜之间附子用量达600g之多，比吴佩衡先生犹过之。
药学是干什么的
吴佩衡教授之子——吴生元教授认为，附子常用量为30~60g，病情严重或病势危重者可加量，如用至100~240g。但他认为用，附子并不是量越大越好，原则是以最小剂量达到最大的效果。
但是，四川的王谓川先生认为：“然附片必用至60g方有疗效”。
总结火神派医家及有关其他医家应用附子的经验，笔者认为一般阳虚阴盛者，附子起始量可用30g，然后可逐渐增加，每服3剂，可增加15g，如45g、60g、75g、90g，最大量用至100g时，一般阳虚重症都能起效，但危急重病患者可达200g以上可能才能取效。如果没有应用这方面经验的医家，还是从小剂量10g着手为好，只有慢慢地体会并逐渐加大附子量的认识，才能摸索出自己认为适合病家的附子剂量。
附子的用法与用量，各地医家由于积累的经验不同，剂量大小差异也很大，而且应用的方法也较多种多样。如沸水泡服的、煎煮散剂、15g或10g与药同煎煮者等等，均值得研究与总结。
广东毛炜认为，只要用药正确、适合患者病情，哪怕附子剂量超出医书记载几十倍都没有
危险。根据文献，既有服用10g小剂量附子1次就出现中毒反应的报道，又有在抢救危重病过程中，24小时内用量超过500g而不出现中毒反应的例子。其实剂量大小与会否中毒没有绝对的正比关系，中毒与否还牵涉到其他多种诱因，而且不同的药典记载的剂量范围也不同，暂没有统一结论。
中医界对附子的用量主要有四种观点：一种畏附子如虎狼，索性弃用此类药物；一种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如《中药大词典》中附子的用量为3~9g；第三种观点主张根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂量在15~60g；第四种是温阳派主张的超大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑难病症时，使用的剂量更大，起始剂量多在45~75g之间。
导致附子用量差异巨大的其中一个重要原因，是现代对古今剂量换算认识的不同。目前，药典、教科书多认为张仲景所处的东汉时期的1两相当于现代的3g，但据现代一些医史学家的考证，当时的一两应相当于现代的15.625g，两者相差5倍多。而另一个重要原因就是不同学术流派、不同医家之间认识和经验的不同，从而导致附子在用量上的巨大差异。
2．煎煮问题
不管是附子如何应用，都迁涉到煎煮时间与去毒性的问题，这个问题，对于学习火神派的医家来说，由为重要。
既然是附子用量一般情况都是比较大的，自然就涉及到先煎的问题。这是因为附子有毒，而先煎的目的就是增效减毒，故绝大多数医家都主张先煎、久煎，大剂量应用时尤其如此。附子入药必须先煎1~3小时以上，这里指水煮沸以后才开始记时的，然后再入其他药物同煎，这已经形成为大多数医家的共识。
关于附子先煎或是与他药同煎的问题，目前临床上有两种截然相反的意见。
一种是云南、四川的医家，他们都主张附子先煎去麻味后，与药同煎，这样临床应用非常安全而且临床疗效显著，笔者也是非常赞成这种主张，并在临床上广泛应用。
另一种与附子先煎持相反的态度是，认为附子仲景时代均未提出先煎的问题，而他们也同样认为附子在危急病情下，不需要先煎，而先煎则降低了药效，对救治危重病人不利。李可老中医就主张这样的观点，他认为病势缓者，附子与他药加冷水可同煮用文火慢煎，且可2小时服药1次；而病势危急者，则附子与他药加开水武火急煎，且随煎随喂或鼻饲，24
小时内不分昼夜频频喂服1~3剂；按照现代药理研究，附子武火急煎1小时，正是其毒性分解的高峰；因此他认为，对于垂死的心衰病人而言，附子的毒性，也正是救命的仙丹；但在煮药的方法上，是附子与炙甘草同煎，达到炙甘草60g足以监制附子的毒性，不必多虑。李可一生用附子超过500kg以上，从无一人中毒。
也有不少人持有这样的观点，这种观点从临床上看确实是有一定的道理的。上海的周康先生也常用附子120g，且不先煎；因为他曾到药材公司了解情况，附子产地虽不一致，但经过规范化炮制，不仅无毒且有效成分大量丧失，若再先煎，则疗效更加降低，所以他不予先煎且用大剂量附子；虽然他不先煎，但他用附子常与干姜、炙甘草同煎，这样可能很好地减毒与之密切相关。
对于这种观点，如果临床医生对当地所用的附子品种了解不够甚详，只有通过不断的应用，才能慢慢摸索出符合当时实际的经验，而在不了解附子品质之前，当然还是从小剂量开始为好。而不需先煎附子之时，黑龙江陈国恒先生认为小剂量附子（15g以下）不必先煎久煎，与他药同煎即可，经过临床应用，“未发出中毒现象，而且疗效较好”。就此问题，笔者曾请教于陈守义老中医，他认为上述的思路是正确的，而且临床也认为15g附子量不必先煎，笔者为了安全起见，把附子量控制在10g以下，也未先煎过，临床疗效的确比较满意。
毛炜在临床中发现，很多市民不懂正确煎煮含附子的中药。这类药一般要先煎附子1~2小时。掌握火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。因此，很多有经验的中医生通常会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎，去麻。
另外她还认为，煎煮含有附子的中药一般耗时较长，有些市民煮药时发现水干就中途加冷水。这样可能增加附子的毒性，应属大忌。煎药前应充分估计好水量，一次性加够；如果中途发现水快煎干，应该先关火、待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时；即使中途加水，也一定要加开水。
3．亲尝煎煮
伤寒论坛网上一位名叫麻附辛汤的网友，自己亲身服用不同品种的经历，则对我们学习火神派学术思想的人来说，是一个非常有益的借鉴。下面是其亲身历程：
去年麻附辛汤偶然在民间中医网上下载了王正龙先生的录音教程，听后对他的理论深信不疑。根据其母亲平时身寒肢冷，面白，舌胖有齿痕，舌苔薄白、水滑，脉沉细等症状。
他为母亲买了处方附子理中汤，每味药量15g。当时从药店买来的是黑附子，口尝后几乎无麻感。麻附辛汤自己先试服了1剂没感觉，就把3剂合成1剂服用，服后感觉胸口有股热流，象有一团火在胸口。给其母亲服用后，她也有同感，并有轻度腹泻的排病反应，但服用1周后，除大便增加到每天2次外，就没别的感觉了。后改用四逆汤增加附子量至60g，服后感觉还是如此。不过自服药2周后，舌象脉象都有所改善。
麻附辛汤考虑到病重药轻，为加重附子药力，麻附辛汤托四川江油的朋友邮购了一些黑顺片，口尝后麻舌感明显。开始不知药力，不敢多用，从10g起逐渐增到70g，直至服后舌尖有麻感。依据不同的配伍，多时用至100g。慢慢地其母亲感到手足不怎么怕冷了。自去年10月托朋友购得10kg黑顺片至今，其母亲交替服用过附子理中汤、四逆汤、白通汤、真武汤等。1年多来，虽也有4次着凉感冒，但2~3天就自己好了，也不用吃别的药，更不用上医院了。更令人高兴的是，原来频繁发作并一直依靠激素才能缓解的哮喘也不怎么发了。
这年10月份，麻附辛汤把10kg黑顺片用完，又托朋友买了10kg黑顺片和5kg生附子。购买时朋友说这次的黑顺片药力很强，要减量使用。拿到后，口尝了一下，除了麻舌感比以前一批强些外，还有一点点的咸味。另外前一批尝后过半分钟才有麻舌感，这次的则很快就有了。

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