山西雨露计划申请表
学
生
本
人
基
本
情
况
姓  名
性  别
出生年月
申
报
人
照
片
政治面貌
民  族
贫困建档立卡户
□是  □否
家  庭
人口数
身份证
号  码
就读学校
专业
年级
孤  儿
□是    □否
山西省
烈士子女
□是  □否
单亲
□是  □否
通讯
信息
详细通讯地址
联系人
户
籍
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
称谓
从事产业（职业）
年收入（元）
是否低保
人  口
健康状况
家庭收入来源
2010年家庭人均纯收入_________________（元，）主要来源于：
造成家庭贫困主要原因
一卡通（一折通）帐号
签
字
学生本人
学生家长或监护人
山西省雨露计划实施方式改革试点县
农村贫困生补助资金申报审批表
学生户籍所在
村委意见
（盖      章） 
年      月      日
学生户籍所在
乡（镇）意见
（盖      章） 
年      月      日
学生所在
学校意见
（盖      章） 
年      月      日
县扶贫办
意      见
（盖      章） 
年      月      日
县财政局
意      见
（盖      章） 
年      月      日
备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）

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