福田区残疾人家庭申请特殊困难救济情况调查表
街道办（盖章）： 社区工作站（盖章）： 调查时间： 年 月 日
户主姓名 | 性别 | 女□ 男□ | 身份证号码 | 户籍入口 | |||||||||||||||||
户籍地址 | 家庭现居住地址 | ||||||||||||||||||||
申请类别 | 生活救济□ 医疗救济□ 助学救济□ 住房临时救济□ | ||||||||||||||||||||
家庭属性 | 残疾人家庭□ 失业人员□ 单亲家庭□ 离、退休人员□ 在职人员□ | ||||||||||||||||||||
家庭状况调查情况 | |||||||||||||||||||||
男性人数 | 月固定收入 | 彩电 | 新□ 旧□ | ||||||||||||||||||
女性人数 | 其他收入 | 冰箱 | 新□ 旧□ | ||||||||||||||||||
60岁以上人数 | 家庭月总收入 | 空调 | 新□ 旧□ | ||||||||||||||||||
41-60岁人数 | 家庭月平均收入 | 电脑 | 新□ 旧□ | ||||||||||||||||||
21-40岁人数 | 租房租金支出 | 洗衣机 | 新□ 旧□ | ||||||||||||||||||
20岁以下人数 | 月水电煤气费 | 银行存款 | |||||||||||||||||||
就业人数 | 在校学生人数 | 有价证券 | |||||||||||||||||||
是否享受其他救济 | 是□ 金额： 否□ | 是否在区医院、社康康复 | 是□ 否□ | ||||||||||||||||||
赡（抚）养人数 | 通讯工具 | 手机□ 市话通□ 固定电话□ | 是否享受低保 | 是□否□ | |||||||||||||||||
残疾人数 | 月通讯费用支出 | 享受低保金额 | |||||||||||||||||||
患大病人数 | 交通工具 | 小汽车□摩托车□ 公交车□ | 初次享受 低保时间 | ||||||||||||||||||
住房类型 | 自建房□ 商品房□ 集资房□ 微利房□ 廉租房□ 租房□ 其他住所□ | ||||||||||||||||||||
住房面积 | 住房装修情况 | 高档□ 中档□ 低档□ 无装修□ | |||||||||||||||||||
购房款（万） | 购房时间： | ||||||||||||||||||||
家 庭 成 员 基 本 情 况 | 姓名 | 性别 | 年龄 | 在学校或单位情况 | 月收入 | 备注 | |||||||||||||||
| 特殊家庭 | |||||||||||||||||||||
申请人声明 | 我提供的资料真实可靠，如有不实，愿负法律责任 申请人签名： ： | ||||||||||||||||||||
调查人员签名 | 社区： 街道： | ||||||||||||||||||||
注：此表一式三份，区残联、街道办和社区工作站各存一份。
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