新冠肺炎疫情防控健康调查表
新冠肺炎疫情防控健康调查表
姓名：性别:
身份证号码：手机号码：
1
电子健康码
绿码口    黄码口    红码口
2
考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？
否
发热口（    °C）咳嗽口腹泻口
3
考前14天内您是否有高、中风险地
区旅居史？
否
是（返回时间：    年月日
地点：    ）
4
考前28天内您是否有出境史？
否
是（返回时间：    年月日
地点：    ）
5
近14天内同住家庭成员是否接触归国或中高风险地区返回人员？
否
是（接触时间：    年月    日）
6
近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？
否
是（接触时间：    年月    日）
黄码怎么变绿码需要几天本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
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