对张仲景经方辩证体系的粗浅认识
对张仲景经方辩证体系的粗浅认识
山东夏津经方中医研究室  李冠杰
张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》本是一部书，即《伤寒杂病论》。这是一部中医史上关于辩证施治最为经典的著作，因此，该书所载的方剂被后世称作“经方”。书中方剂，以其组方严谨，疗效卓著而流传于世。因张仲景之后此书经历了失散和后人的重新编撰，加之该书语言古奥难懂，所以给后人对此书的理解造成了一定的难度。后世医家曾通过各种角度对《伤寒杂病论》进行了大量的研究，取得了诸多成就。但是同时也出现在了许多观点相左的解释。然而，《伤寒杂病论》毕竟是一部医学著作而不是文学艺术作品，她是一部论述辩证施治的专著。成为中医经典，即不是因为她的文学风格也不是因为她的语言艺术，而是她的辩证施治理论与方剂应用于临床实践“效如桴鼓”。所以，解释张仲景的《伤寒杂病论》最贴切的就是《伤寒杂病论》本身及其临床实践。对于一个经典医学理论体系的解释，不但要从逻辑上站得住脚，更重要的是能够被临床实践所验证。
《伤寒杂病论》中的每一个方剂都有一个适用范围，且用之得当都能取得非凡的疗效，所以《伤寒杂病论》的生命在于临床实效，理解她的理论；学习她的方法；使用她的方剂都不能离
开临床应用。下面就以书中的常用方剂小柴胡汤为例，依据小柴胡汤在临床应用中的相关统计资料，分析一下小柴胡汤与疾病之间的关系，以及疾病与小柴胡汤适应证之间的关系、疾病与方剂之间的关系等，进而从临床应用的角度来分析理解《伤寒杂病论》的辩证体系。
小柴胡汤的药物组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
小柴胡汤的适应证：往来寒热；胸胁苦满；嘿嘿不欲饮食；心烦喜呕。
为便于讨论，仅列小柴胡汤适应证的四大主证，并将其余所有的小柴胡汤适应证作为一个整体与四大主证一并称作“小柴胡汤证”。 其他方剂类此。
小柴胡汤临床有治验的现代病名：胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝炎、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、气管炎、哮喘、心肌炎、高血压、心律不齐、肾炎、肾病综合征，肾绞痛、尿毒症、癫痫、神经官能症、美尼尔综合征、神经性休克、糖尿病、甲亢、睾丸炎、性机能减弱、附睾炎、经前期紧张综合征、更年期综合征、耳前庭神经元炎、中耳炎、结膜炎、巩膜炎、鼻炎、淋巴结炎等。（只选择有代表性的病名而非全部）
为了能够更好的说明问题，我们把以上现代病名中的胆囊炎一病单列出来，并把对胆囊炎有临床治验记载的经方方剂做一个简单的统计。
对胆囊炎有治愈案例的经方方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝人参汤、乌头桂枝汤、麦门冬汤、橘枳姜汤、滑石代赭汤、栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、大黄甘草汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、栀子干姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤、半夏干姜散、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、小陷胸汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、四逆散、枳实芍药散、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤、当归芍药散、大黄附子汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、大承气汤、调胃承气汤、温经汤、大黄牡丹皮汤等。
从以上资料中我们至少可以明晰以下几个问题：
第一，小柴胡汤与小柴胡汤证之间是一种无条件的对应关系。临床上，假设患者的症状仅现小柴胡汤证，那么对其的方剂只有小柴胡汤为最佳施治方剂。
第二，小柴胡汤与疾病之间的对应关系是有条件的。从上面的资料中可以看出，小柴胡汤有
临床治验的疾病名目繁多，几乎涉及到了人体的各个系统的诸多器官。但是不管人体患了什么疾病，只要是现小柴胡汤证，与小柴胡汤就能取得捷效。
第三，某一个具体的疾病与小柴胡汤之间没有必然的对应关系，如现小柴胡汤证可与小柴胡汤，不现小柴胡汤证，则应该使用与其所现方证相适应的方剂，如上面的胆囊炎，同是一个疾病，因所现的方证不同使用的方剂也不同。
第四，同是一个小柴胡汤证，但病变所在的部位与性质并不一定相同。如上述小柴胡汤有治验的各种疾病，共同的特点是人体的症状反应都表现为小柴胡汤证，但是病变的部位和病名相差甚远。
第五，同一个疾病在不同的人体上的症状反应不一定相同。如上述，同是胆囊炎，但是发生在不同的患者身上，所表现出来的症状确大不相同，有的患者表现为小柴胡汤证，而有的患者则表现为半夏泻心汤证、四逆散证等等。
不言而喻，经方体系中的每一个方剂在临床应用中都有着与上述小柴胡汤相同的特性，这正是我们理解经方体系的一个基础，也是关键所在。在《伤寒杂病论》中，每一个方剂都对应
着一个特定的适用范围，（即某某方证）这个适应范围不是某一个单一的症状，而是由一些有代表性的典型症状组成的一个特定的症状。仅凭一个孤立的症状很难作为确定方证的依据。比如“发热”一症，小柴胡汤证可见、麻黄汤证、桂枝汤证、白虎汤证、麻黄附子细辛汤证等很多的方证中都可能出现发热的症状。临床上仅凭一个症状或脉象根本就无法确定适用的方剂。只有一个症状（包括脉象）和其他症状同时出现时才能互为佐证。比如，当“发热”与“呕”同时出现时就有可能是小柴胡汤证（呕而发热者，小柴胡汤主之）当发热与“脉浮紧”、“身疼痛”、“恶寒”等症状同时出现时则有可能是麻黄汤证。《伤寒杂病论》中所谓方证的实质，就是在总结方剂临床应用经验的基础之上，归纳出来的方剂与特定症状之间规律性的对应关系。而每一个方证所对应的都是患病人体的一种特定的病理状态。
人体之所以患病，是因为在外界致病因素和自身体质变化的共同作用下，人体内部的平衡受到破坏的结果，或者说是人体自身出现了某种偏差的反应。（这与现代医学的观点有着本质的区别）那么，具体是人体的内部出现了什么问题呢？中医认为患病人体所表现出来的症状正是人体内部所出现偏差的直接反映。或者说患病人体所表现出来的各种症状正是人体患病后的病理反应。张仲景在《伤寒杂病论》中对此做了很多的论述，如“胃家实”、“虚故也”等等。后世医家也对此进行了诸多归纳与“发挥”，下面仅以其中的 “八纲辩证”、 “六经辩证”与“
辩方证”为线索。围绕经方辩证体系做简要的分析。
张仲景的经典故事首先是“八纲辩证”。所谓的“八纲”即是“阴阳、表里、寒热、虚实”。关于“八纲辩证”历代医家做过大量的论述，简单的说就是中医在掌握了患病人体症状反应规律的基础上对人体所发生的某种偏差的一种定性的方法。例如阳明病的大承气汤证，中医认为此时的人体处在一种“里、实、热”的阳性状态。这正是中医的最大特之一。（现代医学对此类病只能认识到某某炎症之类的疾病现象，但是对造成这种现象的 “实热”却丝毫没有认识。）具体的分析，“八纲”中“阴阳”有赖于其他“六纲”，当其他“六纲”的性质确定之后，阴阳自然也就明确了。凡言“阴阳”必有其他“六纲”为内容。“寒热”则是确定阴阳的关键，也是在临床辩证中的一个重要因素。寒者必为阴证，热者必为阳证。但是“虚实”却有在某些情况下随“寒热”而改变其属性的特点，比如，单独论“虚实”时，虚则为阴性，实即为阳性。但当虚与热同时出现时，虚则随热而同属为阳性，而当实与寒同时出现时实亦随寒而属阴性。八纲中的表里是言病位所在，但概括不够全面，尚有一个“半表半里”不在其中。严格的说，八纲是后人在总结经方辩证内容时，加上了浓重的教条彩。为了凑一个“八”而舍弃了许多重要因素，比如瘀血、水气等等辩证内容，已很难从“八纲”中表现出来。概括的说，“八纲辩证”的重点侧重于病性方面，在临床上有很重要的实用价值。

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。