疫情调查问卷
居民对新型冠状病毒肺炎认知及心理状况调查表
  尊敬的先生/女士：
您好！
这是一项对新冠肺炎流行一般情况的认识、态度和行为改变的调查问卷。本调查结果将应用于新冠肺炎流行期间面临暴露风险居民的心理健康影响干预。请在每个问题的选项的序号上用“√”表示您的选择，在“   ”填写相应的内容。我们衷心的希望得到您认真和诚实的回答。
谢谢您的合作与支持！
1. 您的性别：
安徽疫情啥时候能结束
○男
○女
2. 年龄
○0-10岁
○11-20岁
○21-30岁
○31-40岁
○41-50岁
○51-60岁
○61-70岁
○71-80岁
○81-90岁
○91-100岁
3. 目前婚姻状况
○未婚
○已婚
○离异
○丧偶
4. 最高学历
○小学及以下
○初中以及在读
○高中以及在读
○大学以及在读
○硕士以及在读
○博士、博士在读及以上
5. 职业
○医护工作者
○农民
○工人
○医学背景相关的学生
○非医学背景相关的学生
○公司职员
○家庭主妇
○事业单位
○其他 _________________
6. 您目前的所在地是
○安徽省
○澳门特别行政区
○北京市
○重庆市
○福建省
○广东省
○广西壮族自治区
○贵州省
○海南省
○河北省
○河南省
○黑龙江省
○湖北省
○湖南省
○吉林省
○江苏省
○江西省
○辽宁省
○内蒙古自治区
○宁夏回族自治区

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