【精品】中医院急诊诊疗规范 急性心肌梗死 上消化道出血 急性心力衰竭 昏迷 胸痛 急性腹痛 发热
急诊科中医诊疗方案一、 急性心肌梗死概述 本病属冠心病的一种严重类型。
其指在冠状动脉狭窄的基础上， 由于斑块破裂导致血栓形成， 使血管闭塞， 血流中断而引 起相应心肌严重而持久的缺血、 坏死， 临床主要表现为胸痛， 同时伴有心电图及心肌损伤标记物的改变， 可发生心律失常、 心力衰竭或休克。
诊断 1、 症状：
疼痛是急性心肌梗死发生时最主要的症状。
典型的疼痛表现为胸骨后持久而剧烈的压榨性疼痛， 不典型的疼痛可表现为上腹部、 咽喉下颌部或牙痛， 疼痛发作时可伴有恶心呕吐的胃肠道症状。
少数病人可不出现疼痛而以严重心律失常、 急性左心功能衰竭或休克为首发症状。
2、 心电图：
最初表现为以正相波为主的导联上的 ST 段斜向上抬高和以负相波为主的导联上的 T 波高耸， 随后演变为病理性 Q 波、 ST 段弓 背向上抬高和 T 波倒置。
另 有部分病人表现为普遍导联的 ST 段压低和 T 波的深倒。
3、 心肌损伤标志物：
①心肌肌钙蛋白：
发病后 2～ 4 小时开始升高， 可持续1～ 2 周。
②肌酸磷酸激酶（ CK） 及其心肌同工酶（ CK-MB）：
两者意义相同， 均在发病后 4～ 6 小时开始升高， 18～ 24 小时达高峰， 持续 2～ 3 日 。
③肌红蛋白：
发病后 2～ 4 小时即可升高， 多数 24 小时即可恢复正常。
对于 12 导联心电图上 ST 段抬高且有心急梗死症状的患者， 应尽早开始再灌注， 而不应等待生化标志物测定。
典型的胸痛症状、 心电图的动态演变以及心肌损伤标志物阳性， 三项中符合两项即可诊断为急性心肌梗死。
处理 1、 常规处理 ① 绝对卧床。
② 吸氧。
③ 床边心电监护。
④ 10mg 加入 5％ GS250ml 按 30ml/h 静脉滴注。
⑤ 镇痛：
硫酸 10mg 加注射用水 9ml， 先予 2～ 4ml 静脉推注， 必要时间隔5～ 15 分钟可重复 2～ 8ml。
⑥ 阿司匹林 300mg 嚼碎服用。
⑦ 倍他乐克 2、 溶栓 ① 适应症：
A． 在无禁忌症时， 对于症状开始出现的 12 小时内和至少两个相邻胸前或肢体导联的 ST 段抬高 0. 1mV 以上， 或新出现（ 或推测为新出现） 的 LBBB 的患者， 应给予溶栓。
B． 在无禁忌症时， 对于症状开始出现的 12～ 24 小时内具有持续缺血性症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的 ST 段抬高 0. 1mV 以上的患者， 应给予溶栓。
② 禁忌症：
包括任何颅内出血的病史、 近 3 个月 内明显的头部闭合性或面部创伤、 无法控制的高血压、 近 3 个月 内缺血性中风史等。
③ 溶栓药物和用法：
A． 尿激酶：
以 150 万单位加入 5％ GS100ml 内， 30 分钟内静脉滴入。
B． r-tpA（ 重组组织型纤溶酶原激活剂）：
血多少级能进 先以 15mg 静脉推注， 继之以 50mg静脉滴注， 30 分钟滴入， 再以 35mg 静脉滴注， 60 分钟滴入。
3． 急诊观察室处理 ① 监护、 吸氧 ② 静脉滴注维持 3～ 5 天 ③ 抗血小板：
阿司匹林 0. 1 qd， 波立维 75mg qd ④ 抗血栓：
低分子肝素钙（ 速碧林） 5000 单位， 腹部皮下注射， qd， 维持 1～2 周 ⑤ 倍他乐克 ⑥ ACEI：
雅施达 4mg qd ⑦ 调脂：
立普妥 20mg qd ⑧ 抗焦虑、 通便：
2. 5mg qd， 5mg qn； 苁蓉通便口服液 1 支 tid ⑨ 果糖 10g 静脉滴注 qd ⑩ 门冬氨酸钾镁 20～ 40ml 加入 5％ GS250～ 500ml 中静脉滴注 qd 4． 中医处理 ① 中成药 A． 银杏达膜注射液 20ml 加入 5％ GS250 ml 中静脉滴注 qd B． 香丹注射液 20ml 加入 5
％ GS250 ml 中静脉滴注 qd C． 参麦注射液 20ml 加入 5％ GS250 ml 中静脉滴注 qd ② 辨证方药 A． 急性期以标实为主， 属痰热者予温胆汤加减， 属寒痰者予瓜蒌薤白半夏汤，属瘀血者予血府逐瘀汤加减。
B． 亚急性期多为虚实夹杂， 兼气阴两虚者合生脉散， 兼心脾气虚者合香砂六君子汤， 兼肝肾阴虚合六味地黄丸， 兼肝肾阳虚者合金匮肾气丸。
二、 上消化道出血概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、 胃、 十二指肠和胆胰等病变引 起的出血； 尚包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血。
临床根据失血量与速度 将消化道出血分为慢性隐性出血、 慢性显性失血和急性出血。
急性大量出血死亡率约占 10%， 60 岁以上患者出血死亡率高于中青年人， 约占 30%~50%。
诊断 一、临床表现 （ 一） 呕 血 与 黑 便 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 现 。
短 时 间 内 出 血300~500ml， 可以呕血。
均有黑便， 一次大便后， 如肠道排空快， 或胃空肠结肠瘘，大便可呈暗红。
（ 二） 失血性周围循环衰竭 呕血前恶心， 排便前腹痛， 出血量大者可乏力、心悸、 昏厥、 口 渴、 出汗等， 严重者出现休克状态。
（ 三） 体征 不同程度贫血表现， 出血量超过 1500ml， 可出现休克体征。
不同病因的相应体征对病因的诊断极有价值。
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