城乡居民基本医疗保险退费申请单
城乡居民基本医疗保险退费申请单
申请日期：        年      月      日
参保人
姓名
 
参保人
身份证号码
 
缴费日期
年    月    日
医保年度
 
参保途径
□社（村）居委    □     □皖事通   
付款方式
□现金付款   □付款    □支付宝付款    □个人账户共济支付
订单号
（社居委填写） 
 
共济人
姓名
 
共济人
身份证号码
 
退费原因
□1.重复参加本市居民医保       □2.参加本市职工医保   
□3.参保人员待遇享受期前死亡
□4.外地参保（参保地：                 ，医保类别：职工/居民）
□5.资助参保人员（类别：      县（市）、区           人员）医疗保险怎么交费
□6.其他政府代缴人员                        
申请退费
金额
¥        元，大写：
申请人
 
与参保人
关系
 
申请人
 
申请人
身份证号码
 
现金付款或参保人员待遇享受期前死亡的，请继续填写以下内容
收款人
姓名
 
收款人银行卡（账）号
 
开户行
 
社（村）居委经办人：          社（村）居委复核人：        社（村）居委盖章：

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