青羊区:重拳打击欺取医保基金行为
医疗保险怎么交费根据2018年成都市开展基层医疗机构使用医疗保险基金专项检查及打击欺保行动工作安排，青羊区立足辖区实际，针对医疗机构违规风险重点和基金安全监管难点，通过强化领导、靶向出击、跟踪问效“三记重拳”，实现了对欺保问题隐患的快速响应、从严整治，形成了打击骗取医疗保险基金行为“高气压”。
强化组织领导
确保基金监管专项行动强力加压
狠抓高位统筹。成都市青羊区充分运用社会保险基金监督管理联席会议制度，由区政府分管领导为总召集人，组织区人社、发改、监察等成员单位，2018年初牵头制定《青羊区骗取医疗保险基金专项整治检查工作方案》，对严格落实专项整治主体责任进行明确分工，把责任落实到单位、人头。
狠抓形势研判。按照联席会议制度“定期研判、定期会商、定期巡查”工作原则，每季度定期召开一次专题会议，根据需要可临时召开联席会议，对医保监管总体形势、辖区范围内欺保疑点问题进行综合分析研判。
建立快速响应机制。建立健全快速响应、快速核查、请示报告和沟通协调制度，以及检查工作全程纪实制度等工作机制，并成立专项调查组，邀请区纪委派驻区委组织部工作人员全程参与检查，实现案件“快速锁定、快速调查、快速移交、快速处置”。
精准靶向出击
实现隐患问题集中打捆、快速整治
全面开展隐患排查。根据历年疑点数据、专项检查情况，精心制定联合检查方案，由区人社局牵头，卫计、市场监管等多部门联合，采取“双随机”方式，对辖区43家定点住院医疗机构的病例、财务票据、在床率、进销存进行全面排查。
灵活运用多种监测手段。利用大数据分析、信息化等监测手段，对虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等监管风险重点开展专项检查280家次，处罚定点医疗机构110家次，清退基金42.46万元，处违约金91.48万元，分别中止2家医疗机构协议2个月和4个月；检查定点零售药店209家次，处罚34家次，清退基金243.72元，支付违约金487.44元，限期整改34家次，终止协议1家，实现监管广泛撒网、全面覆盖。
突出重点进行专项整治。按照自查和专项整治两大阶段，对开通住院及门诊特殊业务、社区卫生服务中心门诊统筹和门特专项检查、城乡专项督查、区联席会议专项检查、打击欺取医疗保险基金等情况进行专项整治、机构自查和回头检查，实现了重点突出、针对性强。
持续跟踪问效
形成从严震慑骗保行为“高气压”
抓集中警示教育。系统梳理各类医保违规案件，组织全区相关单位、街道社区、区属定点医疗机构召开形势分析暨警示教育会议，集中观看“安徽中医药大学第三附属医院骗取医保基金”“雇人住院为哪般”以及“医保基金那么好骗吗”等警示教育视频，第一时间传达案情，深刻分析严峻形势，形成人人自律高压态势。
抓全面“回头”整改。制定打击欺取医疗保障基金专项行动“回头看”工作方案，开展医疗机构专项检查42家次，随机抽取319份病例；分别对在床率低、进销存及医执人员信息不一致的5家医院进行调查期间中止协议处理，清退基金14.43万元，处违约金12.21万元，限期整改11家次，实现了“回头看”“全面改”。
抓定期“点名”通报。建立定期反馈通报制度，根据违规涉案程度，通过、公示栏、电子显示屏等载体，强化重点案例“点名道姓”曝光，并严肃追究相关人员责任。同时，在定点医药机构统一制作医疗保险投诉举报箱，每月定期组织人员开箱搜集信息，广泛接受社会各界监督。
成都市青羊区医保局 寇颖 吴选玮 万志红
2018年曝光的沈阳两家医院欺保行为拉响了欺取医疗保险基金行为的警钟，成都市青羊区立足实际，积极开展基层医疗机构使用医疗保险基金专项检查及打击欺保行动。
青羊区：重拳打击欺取医保基金行为
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2019年第2期

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