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文山州人民政府关于印发文山州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
文章属性 医疗保险怎么交费
∙【制定机关】文山壮族苗族自治州人民政府
∙【公布日期】2019.12.26
∙【字 号】文政规〔2019〕2号
∙【施行日期】2020.01.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
文山州人民政府关于印发文山州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
各县（市）人民政府，文山百跨省经济合作园区管委会，州直各委、办、局：
  现将《文山州城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
文山州人民政府
  2019年12月26日
文山州城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章  总　则
  第一条 为进一步完善文山州城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省关于城乡居民基本医疗保险政策的相关规定，结合文山州实际，特制定本办法。
  第二条 本办法适用于文山州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校和中小学学生、在园儿童、婴幼儿、宗教教职人员、外来投资经商和务工人员及其子女、国家和云南省以及文山州规定的其
他人员。
  第三条 城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理、统一经办服务、统一信息系统的城乡居民基本医疗保险制度。
第二章  参保管理
  第四条 医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险参保登记工作，税务部门负责城乡居民基本医疗保险费征缴工作。城乡居民凭身份证或户口册进行参保登记，按照税务部门提供的缴费渠道完成缴费。各县（市）负责组织做好城乡居民参保登记和参保缴费工作。
  第五条 城乡居民基本医疗保险实行按年度参保缴费和享受医疗待遇。每年的9月1日至12月20日为下一年度参保缴费集中办理期，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇享受期。未在集中缴费期缴纳保险费的，可在次年2月底前补缴全年费用，缴费次月起享受医疗保险待遇。
  集中缴费期内已缴费的参保人，因死亡原因需退个人所缴纳的参保费用，由直系亲属持户
口册、身份证、缴费单据、死亡证明及有效的银行卡到当地经办机构办理退费，受理截止时间为当年12月31日。
  第六条 婴儿自出生之日起90日内参保缴费的，自出生之日起享受相关医疗保险待遇；出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
  第七条 属文山州户籍在外就读毕业的大中专毕业生、退役军人、服刑期满人员未就业的，凭毕业证、退役证、刑满释放证参加当年的城乡居民基本医疗保险，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。文山州外户籍到文山就读的大中专学生，参加文山州当年的城乡居民基本医疗保险，自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。
  第八条 参保城乡居民转入城镇职工基本医疗保险的，缴费年限按城乡居民医疗保险实际缴费3年折算1年城镇职工实际缴费年限执行，并按规定办理转移接续手续。
第三章  基金筹集和管理
  第九条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，年度筹资标准根据国家、省级政策要求，适时进行合理调整。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶
持或资助。
  第十条 参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按照规定标准缴纳基本医疗保险费，按照税务部门要求的缴费方式缴纳参保费用。
  第十一条 符合参保资助条件的城乡居民，资助其参保的费用，各县（市）根据情况采取先交费后资助或者由主管部门统一划拨资助资金到城乡居民基本医疗保险基金专户进行资助。
  第十二条 城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占或挪用。国家、省下拨的及州级配套的城乡居民基本医疗财政参保补助资金，由州财政直接划拨进入州级城乡居民基本医疗基金专户，县（市）财政配套的财政参保补助资金按要求及时上解州级财政。
  第十三条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和医保待遇享受情况，主动接受社会监督。
  财政、审计等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。
  第十四条 在州级统一建立城乡居民基本医疗保险风险调剂金制度，风险调剂金按当年筹资总额的3%计提，当规模达到当年筹资总额10%时不再计提。城乡居民基本医疗保险基金管理根据“基金共济、分级负责”的原则建立责任分担机制，各县（市）基金支出应控制在州级下达的计划之内，当年基金支出在计划内出现结余的，结转资金转下年使用，不占年度支出计划指标；当年基金支出出现超支的，超支部分资金由州县（市）两级按照以下比例共同分担：超支出计划比例小于5%（含5%）的部分，由州级风险调剂金全额承担；超支出计划比例大于5%的部分，州级风险调剂金承担30%，县（市）承担70%。
第四章  医疗待遇
  第十五条 城乡居民基本医疗保险待遇保障主要包括普通门诊、特慢病门诊、住院；城乡居民医疗待遇实行差异化支付，医疗机构级别越低，起付线、床位费标准越低，报销比例越高。
  （一）门诊待遇：
  1.普通门诊：村级（含卫生服务站）协议医疗机构报销70%；一级协议医疗机构报销60%；二级协议医疗机构报销25%；普通门诊年度最高支付限额400元。
  2.特慢病门诊：特殊病门诊起付线1200元、超过起付线部分的合规费用报销70%（尿毒症、精神分裂症和双相情感障碍症报销90%）；慢性病门诊限额内报销60%。
  （二）住院待遇：
  1.住院起付线、报销比例：一级协议医疗机构起付线100元，报销90%；二级协议医疗机构起付线400元，报销80%；三级协议医疗机构起付线800元，报销60%。省级及省外协议医疗机构起付线1200元，报销60%。
  2.住院床位费标准：一级医疗机构10元/床.日，二级医疗机构20元/床.日，三级医疗机构30元/床.日。
  3.城乡居民参保的孕产妇在协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用，二级及以下协议医疗机构实行定额包干，三级及以上协议医疗机构实行定额支付。支付标准为：（1）顺产：三级协议医疗机构及以上2000元，二级及以下协议医疗机构1600元；（2）剖宫产：三级协议医疗机构及以上3500元，二级协议医疗机构2900元，一级协议医疗机构2300元。危急孕产妇（产科大出血、妊娠期高血压病〔妊高症〕、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）危急住院抢救
发生的费用报销不分医疗机构级别，不设起付线，按实际发生医疗费用的80%给予报销。
  第十六条 参保城乡居民发生的住院医疗费用，起付线以上、最高支付限额标准以下、符合城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。一个自然年度内多次住院的，每次住院均按起付标准执行，不累计计算。
  第十七条 在一个自然年度内，基本医疗保险基金住院最高支付限额为15万元。基本医疗保险基金最高支付限额，根据上年度基本医疗保险基金运行情况适时进行合理调整。
  第十八条 城乡居民基本医疗按照国家和云南省规定的基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材的规定执行，特殊药品（谈判药品等）、项目及耗材按照国家及省级出台的政策执行。
  第十九条 州内各级各类中医医院及综合医院中医科的中医药项目纳入报销范围，其支付比例在同级医疗机构报销比例的基础上提高5%。
  第二十条 城乡特困人员，低保对象，重点优抚对象，一、二级重度残疾人，低收入家庭60
周岁以上的贫困老年人及未成年人，3个边境县的边境一线以行政村为单位的农村居民，基本医疗保险住院起付标准减半。
  第二十一条 强化分级诊疗、规范转诊转院，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院就诊，即：首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构（危急重症患者可直接转诊至三级医疗机构），二级医疗机构转诊至三级医疗机构，三级医疗机构转诊至省级医疗机构，省级医疗机构转诊至省外医疗机构。

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