等级医院评审临床科室档案盒目录
等级医院评审临床科室档案盒目录
第一篇：等级医院评审临床科室档案盒目录
九江市第一人民医院临床科室档案盒目录
1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》
1）科室简介
2）科室运行构架
3）科室医务人员基本情况
4）科室基本人员的流动情况记录
5）科室专家简介及专家门诊时间
6）科室开展的继续教育项目登记表
7）科室开展的社会公益活动登记表
8）科室获得的荣誉和奖励
9）医院下发的执业相关文件
10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）
2、《科室业务学习培训考核记录档案》
1）业务学习记录本
2）三基培训记录、课件
3）业务培训记录、课件
3、《临床讨论记录档案》
1）《术前讨论记录档案》
（1）医院下发的相关文件
（2）重大手术、新手术讨论资料
2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》
（1）医院下发的相关文件
（2）疑难危重病讨论记录本
（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料
3）《死亡讨论记录档案》
（1）医院下发的相关文件
（2）死亡讨论记录本
4）抢救登记本
4、《会诊记录档案》
1)《院外会诊记录档案》
医院下发的相关文件
（1）本科医师外出会诊
外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
（3）会诊登记本
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》
（1）医院下发的相关文件
（2）多学科综合诊疗会诊记录本
5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
1）医院下发的相关文件，包括：
A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}
C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标
准及评价指标}
D:质科医疗质量检查结果及反馈资料
2)医疗质量与安全管理记录本，包括：
A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结
C: 自查资料、整改资料等
D:职能部门的监管记录
E:科室的持续改进记录
6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》
1）医院下发的相关文件
档案可以放在自己手里么
2）二类以上技术准入申请书及批准文件
3）科室的一、二、三类技术目录
4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）
5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表
6）紧急情况下人员替代方案
7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
7、《交接班管理档案》
1）医院下发的相关文件
2）科室交班记录
3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录
8、《科研管理记录、临床教学管理档案》
1）医院下发的相关文件
2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、年度的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录
3）近3年各级科研立项登记表
4）近3年获奖科研项目登记表
5）近3年发表医学论文登记表
6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结
9、《药品管理记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件
（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入抗菌药物预防使用率
3）处方和医嘱点评制度执行情况记录
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用、易药品的管理制度及使用记录
7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录
10、《单病种质量控制档案》
1）医院下发的相关文件
2）单病种质量控制实施小组成员及分工表
3）单病种质量控制登记本
4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录
11、《临床路径管理记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）临床路径管理记录本
3）临床路径小组成员及分工表
4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
5）变异和退出原因分析记录
6）临床路径定期评估记录
7）临床路径患者的入组率和入组完成率
8）临床路径检测指标汇总表
9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录
12、《医院感染管理记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）医院院内感染的培训考核记录、课件
3）紫外线消毒登记本
4）医院感染病例登记本
5）医院感染管理手册
6）医疗废物回收管理登记本
7）多重耐药菌管理登记本
8）消毒登记本
9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录
13、《传染病管理档案》
1)医院下发的相关文件
2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件
3）科室“危急值”登记本
4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录
15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）非计划再次手术患者登记本
3）非计划重返住院患者登记本
4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录
16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）医疗安全不良事件记录本
3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全
分析记录。D、处理结果。E、改进措施
4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录
17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》
1）医院下发的相关文件
2）出院病人随访登记本、出院病人登记本
3）开展的健康教育记录及课件
4）科室提供给患者的健康教育资料
5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录
18、《临床诊疗指南及操作规范档案》
1）临床诊疗指南和操作规范
2）其他的指南、规范

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