附件1
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案
调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后
研究方法：整抽样
入选标准：
1. 人：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）
2. 入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日
3. 医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院
排除标准：
1. 门、急诊或居家者
2. 转归记录不完整者
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明
1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。
2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。
3.表格填写示例：
1） □ 内填写相对应的数字代码，例如性别：□ 1.男 2.女，如患者为男性，则 □ 内填写1。
2） 表格中 □ 数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为0 4 月。
3） 多选项目请在选项前的 □ 内画√。
4） 如果未查，填写NA (Not available)。
4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。
5.注意表格下方的说明文字。
6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：
北京市西城区西直门外南路1号 中华人民共和国卫生部医政司医疗处 收
邮编：100044
7.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（mohh1n12009@gmail）。
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》
省 份： 省（区、市）
单位名称： 医院
填表人姓名：
填表人
办公电话： ，移动电话：
哪些省份需要核酸检测Email：
通信地址：
：□□□□□□
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表
第一部分 患者一般资料和入院诊断
1. 患者一般资料 |
1.1 姓名： |
1.2 性别：□ 1.男 2.女 |
1.3 出生日期：□□□□年□□月□□日 (如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月（＜12月者）) |
1.4 民族：□1.汉族 2.回族 3.满族 4.蒙古族 5.藏族 6.壮族 7.维吾尔族 8.其他，具体民族 |
1.5 身份：□1.幼托儿童 2.散居儿童 3.学生 4.教师 5.保育保姆 6.餐饮业 7.商业服务 8.工人 9.民工 10.农民 11.牧民 12.渔(船)民 13.干部职员 14.离退人员 15.家务待业 16.医务人员 17.其他，具体填写 |
2. 基础疾病、个人史 |
2.1 基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊） 2.1.1 呼吸系统 2.1.1.1 哮喘：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.1.2 COPD：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.1.3 活动性结核：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.1.4 陈旧伴呼吸功能不全 □1.有 2.无 3.不清楚 2.1.1.5 其他支气管肺部疾病：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.2 心血管系统 2.1.2.1 冠心病：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.2.2 慢性充血性心衰：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.2.3 瓣膜病：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.2.4 高血压：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.3 慢性肾功能不全：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.4 肝硬化：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.5 糖尿病：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.6 甲亢：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.7 卒中：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.8 神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.9 恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.10 血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有 2.无 3.不清楚 2.1.11 免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□ 1.是 2.否 3.不清楚 2.2 个人史 2.2.1发病时正在住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断 2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是 2.否 如是，住院第一诊断 2.2.3处于妊娠期：□1.是 2.否 如是，孕□□周 2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是 2.否 如是，分娩距本次发病时间 |
2.3 吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支 吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月 |
2.4 SARS病史：□1.有 2.无；如有，诊断SARS的时间：____年 |
2.5 其他需记录的情况： |
3. 疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型） |
3.1 发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚 3.2 2009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚 如有，最近一次接种日期 □□□□年□□月□□日 3.3 发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有 2.无 3.不清楚 |
4. 患者就诊经过 |
发病时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） |
首次就诊时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） |
发病后就诊次数是否＞2次：□1.是 2.否 如为是,就诊次数___次 |
首次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） |
本次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） |
实验室确诊甲流时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制） |
5. 现病史（发病至本次入院的症状和持续时间） |
5.1 主诉：________________________________________________________ |
5.2 发热*：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 （*注：发热是指：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃） |
5.2.1 最高体温：□□.□ ℃ |
5.3 咳嗽：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.4 咳痰：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.5 痰液性质：□1.白痰 2.黄痰 3.其他 |
5.6 咯血：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.7 呼吸困难：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.8 胸痛：□1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.9 上感症状（鼻塞、流涕、咽痛症状之一）：□ 1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.10 消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）：□ 1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.11 周身症状（畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛）：□ 1.有 2.无 如有，持续时间____天 |
5.12 基础疾病加重：□1.有 2.无 如有，疾病名称 |
5.13 神经系统症状*：□1.有 2.无 如有，详细描述 （*注：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常） |
5.14 其他症状：______________________________________ |
6. 本次入院时体征 |
6.1 身高：□□□cm; 体重：□□□.□kg |
6.2 体温：□□.□℃；呼吸：□□次/分；脉搏：□□□次/分；血压：收缩压□□□/舒张压□□□mmHg |
6.3 意识障碍：□1.有 2.无； 格拉斯哥昏迷评分（GCS）： |
6.4 结膜充血：□1.有 2.无；咽部充血：□1.有 2.无；扁桃体肿大：□1.有 2.无 |
6.5 紫绀：□1.有 2.无 |
6.6 肺部罗音：□1.有 2.无；如有， □1.湿罗音 2.干罗音 |
6.7 脑膜刺激征：□1.有 2.无 |
6.8 腹部压痛：□1.有 2.无 |
6.9 其他阳性体征：□1.有 2.无；如有，具体填写_______________________ |
6.10 入院后24小时内APACHE II ______ |
6.11 入院后24小时内SOFA评分 ______ |
7. 本次入院24小时内实验室检查 |
7.1 血常规：WBC（109/L）______；N(%)______；L(%)______；Hb(g/L) ______；Plt(109/L) ______。 |
7.2 血气分析：FiO2 ______；pH______；HCO3-(mmol/L) ______；PaO2(mmHg) ______；PaCO2(mmHg) ______。（如果FiO2不清楚，请详细描述吸氧条件） |
7.3 生化检查：ALT(u/L) ______；AST(u/L) ______；LDH(u/L) ______；ALP(u/L) ______；CK(u/L) ______；TBLI(μmol/L) ______；cTnI（ng/ml）______；Cr(μmol/L) ______；K+(mmol/L) ______；Na+(mmol/L) ______。 |
7.4 脑脊液：压力（cmH2O）______；糖(mmol/L) ______；蛋白（g/L） ______；白细胞（/mm3）______。 |
7.5 ESR（mm/hr）______；CRP(mg/L) ______；PCT(ng/ml) ______。 |
7.6 CD4淋巴细胞（%）______；CD8淋巴细胞（%）______；CD4/CD8 ______。 |
7.7 凝血指标：PT______；APTT______；纤维蛋白原______。 |
7.8 心电图：□1.正常 2.异常。如有异常，具体填写_______________________。 |
7.9 心脏彩超：□1.正常 2.异常。如有异常，具体填写______________________。 |
8. 本次入院前或入院24小时内胸部影像学检查 |
8.1胸片：拍摄时间□□□□年□□月□□日； 8.1.1 单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺 2.双肺 如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺 2.右肺 如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/2 2. 未超过1/2 8.1.2 有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液 2.无胸腔积液 |
8.2胸部CT：拍摄时间□□□□年□□月□□日； 8.2.1单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺 2.双肺 如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺 2.右肺 如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/2 2. 未超过1/2 8.2.2有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液 2.无胸腔积液 |
9. 重症/危重症甲流的诊断情况 |
9.1重症/危重症甲流的确诊时间 □□□□年□□月□□日 9.2 诊断名称 □1.甲流重症 2.甲流危重症。 9.3 符合下列哪些标准 9.3.1 持续高热(体温大于等于39度)＞3天：□ 1.有 2.无 9.3.2 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛：□ 1.有 2.无 9.3.3 呼吸频率快（≥20次/分），呼吸困难，紫绀：□ 1.有 2.无 9.3.4 神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等：□ 1.有 2.无 9.3.5 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现：□ 1.有 2.无 9.3.6 影像学有肺炎征象：□ 1.有 2.无 9.3.7 原有基础疾病明显加重：□ 1.有 2.无 9.3.8 ：□ 1.有 2.无 9.3.9 感染中毒性休克：□ 1.有 2.无 9.3.10多脏器功能不全：□ 1.有 2.无 9.3.11现其他需进行监护的严重临床情况：□ 1.有 2.无 |
10. 入院后措施 |
符合下列哪几项措施标准（可以多选） 10.1奥司他韦或扎那米韦：□1.有 2.无 10.2静脉或口服糖皮质激素：□1.有 2.无 10.3中药饮片或成药（口服或静脉）：□1.有 2.无 10.4抗生素：□1.有 2.无 10.5无创或有创机械通气：□1.有 2.无 10.6恢复期血清（或血浆）或免疫血清（或血浆）：□1.有 2. 无 10.7 其他措施：_______________________。 |
第二部分 措施及预后
11. 奥司他韦和/或扎那米韦抗病毒 | |||||||||
前24hr | 第1天 | 第2天 | 第3天 | 第4天 | 第5天 | 第6天 | 第7天 | 结束后24hr | |
日期 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | 月 日 |
抗病毒药种类及每日剂量 | |||||||||
当日最高体温℃ | |||||||||
咯血 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 | □1.暗红血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红泡沫痰 5 血水样痰 |
PaO2（mmHg）/SpO2＊ | |||||||||
氧合指数（PaO2/FiO2）＊ | |||||||||
呼吸（次/分）＊ | |||||||||
WBC(/mm3)/GR(%) | |||||||||
LDH/CK/AST/Tbil | |||||||||
CRP/ESR/PCT | |||||||||
神经系统症状＊＊＊ | □1.有2.无 3.不清楚＊＊ | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 | □1.有2.无 3.不清楚 |
病毒核酸检测结果 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 | □1.阳性2.阴性3.未查 |
（注：＊:记录当日的最差值；SpO2指：经皮血氧饱和度；＊＊不清楚：是指病历中无相应的记录；＊＊＊神经系统症状：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）
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